老妪晚期肺癌呕血、便血案

作者/ 福建顺昌许俊祥

患者，女，古稀老人，西医诊为晚期肺癌并发脑梗，使用肺癌三代靶向药物后血小板计数下降明显，转上级三甲医院，改使用肺癌一代靶向药物及抗凝药物后，血小板仍持续下降，并突发不明原因的呕血、便血，上级医院专家考虑预后不良建议转院回本地医院呼吸科继续治疗，现证见仍呕血，便血，使用常规止血药未见缓解。

2022年11月11日，接到本院呼吸科会诊记录，目前诊断：

1、右肺腺癌伴多发淋巴结转移；

2、靶向药物耐药（奥希替尼）；

3、肺腺癌综合治疗后；

4、低血压状态；

5、急性脑梗死；

6、二型糖尿病；

7、前大脑镰钙化；

8、筛窦炎症；

9、帕金森病；

10、消化道应激性出血。

查 体：肤白，慢性消耗性疾病失血貌，下眼睑色淡，语声含糊且微弱，神识尚清，偶见谵语烦躁，左侧肢体偏瘫，右手不停在空中挥舞，咳嗽呼气略急促，喉咙中有痰声，排柏油样便，呕血时发。舌淡润，上腹部触之略灼热感，脉滑数重按无力。

中医诊断：虚实混淆，寒热错杂证。

处 方：三黄四逆汤。

黄芩15克，黄连10克，大黄10克，干姜10克， 制附片9克，生甘草10克，炮姜10克。3剂，本院煎药机代煎。

服用方法：鼻饲管给药，每次给药100毫升，一天3次左右。

11月14日第二次会诊，药后呕血便血消失，强调咽喉痰声多。舌仍淡润，上腹部仍触之灼热感，脉滑数无力，改黄连汤合小陷胸汤。

黄连5克，黄芩10克，大黄10克，炮姜10克，党参10克，姜半夏10克，肉桂10克，生甘草5克，瓜蒌15克。3剂, 服药方法同前。

11月17日第三次会诊，呕血便血未见反复，咽喉痰声略减，因靶向药物耐药，老人家属希望此次中药能针对肺癌，脑梗治疗，查舌淡润，脉浮滑数无力，处小续命汤合千金三黄汤合厚朴麻黄汤加减。

麻黄9克，太子参18克，杏仁9克，桂枝9克，生石膏18克，当归9克，川芎9克，干姜9克，黄芪30克，葶苈子15克，厚朴9克，甘草4.5克，细辛6克，制附片6克，大黄9克，瓜蒌12克，黄芩9克，独活9克，5剂。

按：此案出血原因不明，但见患者舌淡润，消耗性疾病晚期，是为虚为寒，腹部扪之灼热，出血量大且急，谵语烦躁感，是为实为热。仲景云观其脉诊，知犯何逆，随证治之，此证即为寒热虚实错杂，又为消化道出血，三黄四逆汤呼之而出，即以三黄清其热而止血治标，四逆温其寒而固本，寒热并用而不悖。三黄四逆汤是两张小经方三黄汤、四逆汤的合方，黄煌教授是这张经典合方的首创者，《经方》精品班进行过系统的讲授，“一学就会、一用就灵，学了还想学”这个教学目标，诚非虚语！

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