VOL 3388
生活自理是所有自闭症孩子家长对孩子的基本期望，有时候简单到令人心疼：希望他们不再尿裤子。
仅仅是这个看似微小的愿望，也成为很多自闭症家庭养育路上的”大BOSS“。大米和小米公号近期的报道《三胞胎女儿都是自闭症，妈妈：多存钱！不行就回农村老家》中，三胞胎里的老二6岁了，大小便依然无法自理，而给我们留言和讲述的家长就更多了：
自闭症男孩又又4岁还在穿纸尿裤，在马桶上待不了1秒，让他坐马桶就好像逼他坐榴莲。又又妈妈最初以为是坐垫的材质问题，换了高矮软硬无数个坐垫，连个屁都没收到。
咨询了无数家长，买了国内外的上厕所干预书，都没用。又又一坐上马桶，尿就跟被封印了一样，一下马桶，尿也跟着下来了。
中度自闭症男孩浩仔，6岁前从来不在机构、幼儿园或者其他公共厕所大便，只愿意小便，小便后又要坐到自己专用的坐便器上才会大便。无论去哪里，浩仔妈妈都要带着坐便器。
浩仔妈妈特地买了教自闭症孩子上厕所的书，可用到儿子身上就不灵了；买了教如厕的绘本，儿子读得津津有味，就是不照做；浩仔妈妈一度陷入了深深的自我怀疑。
让自闭症孩子学会上厕所到底应该怎么做？
大小米请到了上海交通大学医学院儿科博士、上海卓正医疗儿童保健、发育行为专科医生高峥为我们支招——
文 | 高峥
编辑 | 朱谷粒 王相明
阻碍孩子如厕训练的因素
很多家长因为害怕、担忧而着急教孩子上厕所，但实际上，如厕训练也需要遵循适当的年龄和规律：
对于正常发育的孩子来说，从尝试进行如厕训练到完全脱掉尿不湿且白天基本不尿裤子，也可能需要3-6个月的时间。对大便的控制通常比小便更早或基本同期完成。
大数据研究表明，正常发育的孩子成功达到白天不尿裤子(stay dry during the day)的平均年龄是在30-33个月，也就是2岁半到2岁9个月之间。
一个正常发育的孩子已经做好准备进行如厕训练的信号包括：
能独立行走并愿意坐在小马桶上、对小马桶有一定兴趣能遵从简单的指令、能自己表达想上厕所的需求白天间隔1.5-2小时左右通常不会尿，或午睡醒来尿不湿经常是干的能自主脱下裤子或拉拉裤有迎合家长期待的意愿，例如被表扬后表现出开心有一些自发模仿大人或大孩子的行为
可见，伴有一定程度粗大和精细运动、语言认知、社交能力落后的自闭症孩子，达到上述预备状态的年龄，很可能晚于同龄人不少。打个比方，如果孩子的综合发育和认知年龄都落后于生理年龄6个月左右，那么Ta开始接受如厕训练和完成的年龄，很可能也会推迟半年左右。
家长如果尝试如厕训练了一段时间（例如1-2个月）很少有进展，甚至成功排尿的次数少得可怜，就说明孩子很可能还没做好准备，建议暂缓，以免增加焦虑感和挫败感。对于谱系的孩子来说，在2岁3个月之前进行训练的成功率可能是很低的。如果孩子到了3周岁左右还没有很多能表达需求的短句子，那么家长就需要注意识别孩子的手势或表情，才能捕捉到如厕信号。
除了发育阶段之外，还有哪些因素阻碍了谱系孩子的如厕训练呢？
PART.01
感官过度敏感
闭娃的触觉、嗅觉等都可能十分敏感，对厕所的气味、马桶的质地和温度、冲厕所的声音等，都有可能抗拒，但未必会自己表达出来。稍有些异味或洗洁精气味的厕所、周围嘈杂的声音等，都有可能成为Ta们抗拒使用马桶的理由，显得对环境十分挑剔和苛刻。
PART.02
墨守成规、适应新环境能力差
就如孩子对于固定玩具或场所的痴迷、对于食物的固有习惯一样，对于上厕所这种基本生理需求，也与特定的程序和环境暗示完全“绑定”在一起，造成如厕训练不顺利。
例如，一些孩子只接受带着尿不湿大小便而拒绝脱掉，或只能在特定的房间/厕所而拒绝环境的任何改变，甚至有一些在家中或幼儿园已经可以自主上厕所的孩子，在亲友家、商场、景点等坚决拒绝上厕所。Ta们可能憋尿憋便，也可能坚持要回家、在意想不到的时间地点解决等，也给家长带来很大的困扰和尴尬。
PART.03
不愉快体验的影响
对于一些谱系孩子来说，焦虑的情绪可能无处不在。白天做干预、每日三次进餐、1-2次入睡、接触陌生人、乘坐公共交通……等等，都可能是焦虑的来源。再额外增加主动上厕所（以及不小心尿裤子）带来的压力，Ta们其实也挺不容易的。
PART.04
便秘
因为饮食结构、排便习惯等因素的影响，星娃发生便秘的概率远远高于普娃。而便秘导致结肠过度扩张的状态，也会显著影响控制小便的肌肉（膀胱括约肌）的自主控制。一些孩子长期深受便秘的困扰，已经形成对排便的恐惧心理。
对于习惯性排干结大便的星娃来说，建议先积极地解决便秘的问题，让排便变得十分顺畅自然，再进行小便的训练，也许是“事半功倍”的。
参照《布里斯托大便性状量表》，4型（表面光滑无裂痕褶皱的条状）是最理想的大便性状。如果经常发生3型甚至2型和1型，或在排便时伴有不适或痛苦的表情，则建议先积极解决便秘问题后再进行如厕训练。
除了积极地增加饮食中的纤维素摄入之外，常用的治疗便秘的口服药物还包括乳果糖和聚乙二醇等，它们对于孩子来说都是安全的。可以在儿科医生等专业人士指导下短期或长期使用。
《布里斯托大便性状量表》
如厕训练的有效方法
我自己在门诊接触到的谱系儿童中，就有很多都伴有如厕训练的困难或某个时期的“行为倒退”。在给这些孩子进行如厕训练时，我们会采用一些有效的行为干预方法，包括：
01
建立固定程序
从每天一次主动上厕所开始（trip training），例如把上厕所设为出门前或回家后的第一件事、吃饭或睡午觉之前的固定程序。选择一个孩子很可能有一定尿意的时段进行，提高成功率；明确告诉孩子“先上厕所再出去玩”、“上完厕所去睡觉”等等，希望形成固定的规律和“潜意识记忆”。
02
正面强化
任何情况下只要成功就予以表扬或奖励，可以使用语言表扬或贴纸/小红花。失败了暂时忽略或淡化，不要强迫或苛责孩子。
03
减轻焦虑、降低期待
减轻焦虑、降低期待：不要总追着孩子询问“想不想上厕所？” “想上厕所一定要告诉妈妈……”这可能加重潜在的焦虑情绪。
可以将某个孩子平时喜欢的玩具或游戏规定为“厕所专属的游戏”(toilet-specific activity)，例如吹泡泡、玩特定玩具等。允许孩子在厕所（尤其是大便的时候）用这样的方式放松下来，并逐步开始对上厕所有所期待。这样可以增进排便的习惯性、降低焦虑感。
注意，如果某个玩具入选成为“厕所专属”，最好就不要在其他地方给孩子玩了。
04
逐步脱敏
让敏感的孩子对一些感官刺激逐步脱敏，不可操之过急。例如特别抗拒进入厕所的孩子，可以先从在门外观察家人上厕所、再到进入厕所但不使用马桶、再到坐在马桶上玩一会儿玩具……
05
视觉辅助
使用视觉辅助工具，如社交故事或图片卡片，帮助孩子理解使用公共洗手间的过程。
06
在家练习
如厕训练初期可先不要求孩子使用公共厕所，但尽可能模拟公共洗手间的体验，在家中练习使用洗手间。考虑在孩子适应公共洗手间之前，在熟悉的环境中（例如自家车里）使用便携式便盆座或尿垫以应对紧急情况。
可以使用奖励计划表给孩子正面强化
这些方法需要适当灵活运用，才能起到最好的效果。比如6岁的谱系男孩小潘在家能自主上厕所，但几乎没有成功使用过家里和熟悉的干预机构之外的公共厕所。他看到公共厕所会莫名抗拒，总说“害怕”，表现得很不安。他甚至会憋尿4个小时，只有带回到车里并带上尿不湿，才能解决。
一开始家长以为是对光线比较暗的地方抗拒，后来发现对厕所的气味、声音等都敏感。小潘出游、参加活动，都成了家长的“心腹大患”。
儿童心理医生介入后，十分耐心地采用“系统性脱敏”的方式，先从只看厕所的图片或视频开始，后来亲自陪着孩子一起到厕所待一会儿、再由医生冲厕所小潘看着、小潘冲厕所医生看着、逐步进步到可以在厕所里顺利小便了。
对于如厕问题，家长还可以：
与孩子的老师或康复团队积极沟通孩子进行如厕训练的进展和困难。Ta们很可能愿意帮忙维持或加强已有的技能。重视孩子的饮食习惯，增加富含纤维素的食物，避免摄入过多乳制品。给孩子读跟上厕所相关的绘本或故事、看相关的图片，增加趣味性和期待。必要的时候寻求专业人士（例如儿科医生、心理医生或治疗师）的帮助。
公共厕所的挑战
带谱系孩子外出时上公共厕所也是很多家长的恐惧，有些谱系孩子在家里上厕所没问题，但一到外面就各种出状况，这里给家长提供几个让孩子适应公厕如厕的实操步骤：
PART.01
第一步 明确恐惧的来源：确定公共洗手间的哪些具体方面引起了儿童的焦虑。列出与使用公共洗手间相关的一系列情境，从最不引起焦虑到最引起焦虑进行排序。
PART.02
第二步 放松训练：帮助孩子学习应对压力环境下的应对方法，例如深呼吸技巧、放松肌肉等自我暗示方法，以便在他们看到厕所感到焦虑时使用。
PART.03
第三步 想象暴露：让孩子在练习放松技巧的同时，想象使用家里熟悉的厕所。多次后再慢慢引入更多引起焦虑的场景，例如想象在朋友家或熟悉的公共洗手间使用厕所。
PART.04
第四步 实地暴露：选择低焦虑情境开始，例如在非高峰时段访问公共洗手间，哪怕先在门口站一会儿。这时候没有其他人在使用，也不用赶时间。让孩子自己练习掌握的放松技巧。之后再逐渐增加情境的难度，例如在更繁忙的时间去洗手间，或在不同场合使用洗手间。
PART.05
第五步 正面强化和表扬：对孩子的努力和成功给予表扬，即使是小的成功也要表扬。这可以是口头表扬或小奖励。在暴露过程中要注意保持一致性，以防止倒退并建立信心。
PART.06
第六步 泛化到不同场合：一旦孩子对一种类型的公共洗手间感到舒适，就让他们接触不同类型的公共洗手间（例如餐馆、公园、购物中心），在一天中的不同时间去公共洗手间，以泛化这一行为。
PART.07
第七步 维持阶段：继续练习使用公共洗手间以保持技能。家长要注意观察和监测孩子的焦虑水平，及时灵活调整要求。
PART.08
第八步 应对挫折和倒退：要理解孩子随时可能再次变得焦虑，这是正常的。碰到暂时的倒退千万不要气馁。继续强化过去的成功经验就好，不要苛责孩子或者觉得孩子是故意的。
PART.09
第九步 鼓励独立：随着孩子变得更加舒适，鼓励他们自己主动使用洗手间。在一些情况下让孩子做出选择，例如选择使用哪个洗手间，以培养控制感。
（为保护隐私，又又、浩仔、汤汤、小潘均为化名）
END
本文仅代表作者观点，不代表本号立场。文章版权归「大米和小米」所有，未经许可，严禁复制、转载、篡改或再发布。本号长期征集线索/稿件，一经采用，稿费从优。提供线索/投稿请联系：leiying@dmhxm.com。
