心内科门诊经常遇到糖尿病人。因为很多糖尿病患者都合并心血管病，像高血压、冠心病，都是糖尿病大户。

60岁出头的张女士，今年初因为长期的糖尿病，血脂代谢紊乱，下肢动脉出现了严重的粥样硬化，狭窄闭塞了。由于右腿肢体坏死，做了截肢手术，基本截到大腿根了。术后又出现了心力衰竭，高血压也控制不好，就到心内科就诊了。

经过治疗，心衰纠正了，血压也控制稳定了，血脂也降到标准了。可是，又出现了新问题。

这个星期，张女士的儿子带着张女士来复诊取药。

看了一下近期复查的化验单：低密度脂蛋白胆固醇1.28mmol/L，达标；NTproBNP，就是“氨基末端脑利钠肽前体”，一项反映心功能的指标，152ng/L，正常；可是空腹血糖明显升高了，9.4mmol/L，但糖化血红蛋白并不高，只有4.8%，对于糖尿病患者显然低了。空腹血糖升高而糖化血红蛋白偏低，一定是哪里出了问题，有低血糖了？

因为糖化血红蛋白是反映近2～3个月的平均血糖水平。空腹血糖这么高，可平均的血糖水平却偏低，说明有低血糖的影响。

低血糖，是糖尿病患者最忌讳的。

张女士吃的降糖药是二甲双胍、阿卡波糖，这两种药一般都不会引起低血糖。

有一种情况，就是半夜里血糖低了，身体调节血糖升高，结果就是清晨血糖高了。

我把这个意思告诉张女士的儿子。

张女士儿子说，他们偶尔到卫生站测空腹血糖，一直都比较高。所以就严格控制饮食。每天只吃三顿饭，没有加餐，不吃水果。早餐一杯牛奶一个鸡蛋，不吃主食；中午晚上主食也严格控制。他说他妈妈胃口很好，吃嘛儿嘛香，总是想吃。

看来答案应该很清楚了，患者的空腹血糖高，糖化血红蛋白偏低，饿的。

由于夜间的血糖过低，身体会有各种调节，赶紧把血糖升上去，这样，清晨血糖就升高了。这实际上是一种假象。张女士儿子说，怪不得他妈妈经常半夜12点饿得睡不着。

这样的患者，只有改善了夜间的低血糖，清晨的空腹血糖水平才能降下来。

一般来说，糖尿病的高血糖伤害是个长期的过程，当然，糖尿病高渗状态除外，那也是急危重症。长期高血糖造成的高渗环境导致血管内皮的损伤，加上脂代谢紊乱，所以更容易发生动脉粥样硬化，导致心血管病，但那是个慢性的过程。可一旦发生低血糖，对心脑的损害就是即时的。脑子主要靠葡萄糖功能，一旦低血糖严重了会昏迷。心脏虽然平时主要是脂肪酸供能，但缺血缺氧时要靠葡萄糖，而糖尿病患者常常是有冠心病的。低血糖时，身体里交感神经兴奋，心率增快，增加心肌耗氧，心肌会出现应激反应、还有血小板聚集、电解质紊乱，心肌电活动异常引发心律失常，这些也加重心肌缺血。所以，低血糖对冠心病人有致命的危险。

一次低血糖就可能毁掉糖尿病人长期控糖的所有努力，所以糖尿病人要严防低血糖。

曾经有过对糖尿病患者强化降糖的研究，结果发现，严格控制血糖患者并不获益，原因就是低血糖事件增加。2型糖尿病患者，糖化血红蛋白在目标值不超过7%时，越接近正常值，发生低血糖的风险越高，尤其老年人。低血糖发生的原因，有缺餐、药物的不当使用、自我管理不当等。

这位患者的饮食控制，至少犯了三个错儿。

对于糖尿病患者，虽然要控制主食、碳水，但也不是不吃，碳水化合物也就是粮食之类的供能最好占到50%到65%。不吃主食，只靠蛋白质分解供应能量，一是浪费，1克蛋白质和1克碳水化合物产生热卡一样的；二是增加肾脏负担，蛋白质分解产生的氮质是要经过肾脏排泄的；再就是能量供应不足可以导致低血糖。

这并不适合糖尿病患者。糖尿病患者进食的原则，还是少量多餐。对我国人群研究发现，少量多餐（每天4餐）可降低2型糖尿病的风险。要是按糖尿病专家的话说，那就是经常吃着点儿，别吃饱。少量多餐是为了保证每餐摄入的饮食能量均衡，避免2餐之间发生低血糖。对于糖尿病人，不推荐通过减少进餐次数来降低血糖。

糖尿病患者，适当吃水果是有好处的。研究发现，糖尿病患者每天100g新鲜水果可以减少大血管和微血管病变，并且可以降低死亡率。只是要注意选那些含糖量低、升血糖慢的水果，控制一定的量，还可以和主食做些等量代换。

嘱咐患者儿子：

买个血糖仪，适当地监测血糖。不能只测空腹，可以测四点血糖，即三餐前、晚睡前；或者七点血糖，三餐前、三餐后2小时、晚睡前。也不必非在一天测。

饮食做调整，早餐加主食；两餐间适当加餐，增加些水果。一定要注意避免低血糖。

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