前言

肺癌仍是当前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。临床初诊时晚期非小细胞肺癌患者约占所有肺癌的30%-40%。对驱动基因敏感突变阴性的晚期肺癌患者，当前抗肿瘤免疫治疗单药或联合化疗是标准治疗方案。抗肿瘤免疫治疗具有高效、低毒、长生存（5年生存率由约5%提高到15%）的特征，但发生免疫耐药是其不可避免的结局（无进展生存期约7-10个月）。

近期研究显示合理应用放射治疗能逆转免疫耐药。下面就我院一例免疫耐药的患者，联合胸部放疗后逆转免疫耐药的典型案例进行报道。

病案报道

患者蔡某某，女性，1968年出生。2021年7月因头痛在外院就诊，经检查确诊为右上肺腺癌（约5.2*3.7cm大小）伴脑转移，脑水肿（见图1），临床分期为晚期，无驱动基因突变，PD-L1阴性。在上海复旦大学肿瘤医院按照《中国肺癌临床诊疗指南》，先予以头颅转移灶放疗同步含铂双药化疗1次，序贯同方案化疗联合免疫治疗。化疗3周期时因出现眩晕，去铂改单药化疗联合免疫治疗至5个周期，继续维持性单药免疫治疗。期间多次复查提示肿瘤较前明显缩小（最小时约1.3*0.8cm大小，见图2A）。

A脑转移灶（约2×2cm）伴水肿

B肺原发灶（约3.7×5.7cm）

2022年12月6日再次复查提示癌胚抗原（CEA）升高，胸部CT检查发现右上肺原发灶较前有所增大（约1.6×1.3cm大小，见图2B），经PET/CT检查确证原发灶有肿瘤活性，其他部位无肿瘤。头颅MRI复查提示无瘤状态。临床考虑晚期非小细胞肺癌原发灶局部进展，免疫治疗耐药。经多学科讨论（MDT）后，予以原发灶立体放射治疗（SBRT），维持原方案免疫治疗。治疗后CEA逐渐下降至正常，继续单药免疫治疗至今（2024.02.01），期间多次复查无瘤状态。

A最小原发灶（约1.3×0.8cm）

B原发灶耐药进展（约1.6×1.3cm）

艰难抉择

本案例为晚期非小细胞肺癌患者，伴症状性脑转移，无敏感基因突变，PD-L1阴性，根据临床诊疗指南，头颅放疗后化疗联合免疫治疗为首选标准治疗方案。患者初始治疗后取得较好疗效，颅内肿瘤消失，肺部原发肿瘤大部分消退。

在治疗持续1年零5个月后影像学复查发现原发灶局部进展，随后有显著的CEA升高，提示肿瘤免疫治疗耐药。这时候，根据诊疗指南应该是停一线免疫治疗，改用二线化疗方案治疗，但疗效都不理想且毒性大。该患者以往化疗提示对化疗耐受性差，预计难以耐受较大强度的二线化疗。这种因患者实际情况造成的二线治疗决策困难，我们召开MDT讨论决定。

我们查阅最近些年的相关临床研究，发现放疗（尤其是SBRT）与免疫治疗具有协同作用，免疫治疗耐药的患者在SBRT之后能够逆转其耐药状态（初步研究显示有效率约57%-65%），但因仍处于初期研究阶段，尚不能作为标准诊疗依据。考虑之前患者免疫治疗疗效较好且耐受性良好，在与患者及家属充分沟通取得知情同意后，MDT讨论结果决定予以原发灶局部SBRT治疗，维持原免疫治疗方案。随后的随访结果显示，该患者在放疗后维持原方案免疫治疗，CEA持续下降至正常（见图3）。多次影像学复查，无新发病灶。

CEA动态变化趋势图

结语

本案例提示，晚期非小细胞肺癌免疫治疗耐药后，如之前免疫治疗有效，SBRT可逆转免疫耐药，使免疫应答重新激活持续有效。我们将继续关注更大型的放射免疫治疗临床研究结果，期待这种方法能让更多的患者获益。

瑞安市人民医院肿瘤放疗科简介

我科始建于2005年5月，现位于瑞祥院区，设有一个病区56张床位，一个地下室大平层机房，环境优美舒适。我们拥有的技术团队包括放疗医师、放疗物理师、放疗技师及放疗护理等共37人，其中正高级职称3人，副高级职称8人，中级职称11人。开展以各种肿瘤放射治疗为主的综合诊疗业务，包括门诊和住院服务，致力于为早、中、晚各期患者提供优质的医疗服务。

我的诊疗小团队简介：

林玉成，男，1972年8月出生，主任医师，放疗科副主任。从事临床肿瘤放射治疗27年，曾在浙江省肿瘤医院和上海复旦大学附属肿瘤医院进修放疗专业，具有丰富的肿瘤临床综合治疗经验，尤其对临床放射免疫治疗颇有研究和造诣。擅长头颈部、胸部和腹部肿瘤的综合诊疗。

尤晓京，女，1986年10月出生，副主任医师。从事临床肿瘤放射治疗14年，曾在北京中科院肿瘤医院进修放疗专业1年，具有丰富的放疗临床经验和精湛的放疗技术，擅长胸部肿瘤和妇科肿瘤的综合诊疗。

曹雪珍，女，1985年1月出生，副主任医师，从事临床放射治疗13年，曾在广州南方大学附属中山医院进修放疗专业1年，擅长胸部肿瘤和头颈部肿瘤的放射综合治疗。

王晓燕，女，1988年12月出生，放射肿瘤治疗专业主治医师，从事临床放射治疗12年，曾在上海交大附属瑞金医院进修放疗专业1年，擅长胸部肿瘤、消化道肿瘤的放射综合治疗。

黄良，男，1981年12月出生，高级工程师，物理师。从事放射物理工作16年，放射物理技术精湛，工作作风严谨，广受业内同行称赞。

我们现有主要设备：美国医科达直线加速器Electa Infinity、Varian2300E/X，大孔径4D-CT模拟机GE discovery 590RT，治疗计划系统Monaco TPS 5.11和Raystation，以及呼吸门控系统ABC、立体放疗定位体架等辅助设备。

我们目前常规开展精确放疗技术，包括三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）、立体定向体部放疗（SBRT）、四维定位CT（4D-CT）、束状扫描CT监测系统（CBCT）、自主呼吸门控技术（ABC）等，能很好的保证放疗的治疗效果，最大限度的降低放疗的低毒。

作者：林玉成