流行病学
腹痛占急诊科就诊原因的5%-10%对于大约25%的急诊科转出患者以及35%-41%的收治入院患者，诊断仍为不明病因的腹痛在诊断为不明病因腹痛的转出患者中，大约80%的患者的腹痛在就诊后2周内缓解或消失老年腹痛患者的死亡率是年轻腹痛患者的6-8倍老年患者（即，年龄超过65岁的患者）占急诊科患者的20%，其中3%-4%是因腹痛就诊。这些患者中，1/2至2/3需要入院治疗，而1/3需要外科手术干预常见疾病分类A
消化系统疾病：阑尾炎、胆道疾病、胰腺炎、憩室病、PUD、嵌顿性疝、胃肠炎、食源性疾病、减肥手术并发症、炎性肠病、肝炎、SBP、IBS等泌尿系统疾病：泌尿道感染、肾结石、附件扭转、卵巢囊肿破裂、子痫前期、PID、Fitz-Hugh Curtis综合征、子宫内膜异位症、睾丸扭转等创伤相关性疾病：迟发性脾破裂、膈损伤等常见腹外疾病：DKA、酒精性酮症酸中毒、肺炎、肺栓塞、肿瘤、带状疱疹、毒物、药物等常见疾病分类B
腹腔器官急性炎症急性胃炎、肠炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性出血坏死性肠炎空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻肠套叠胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻脏器穿孔、破裂或扭转胃肠穿孔肝、脾破裂异位妊娠破裂肠扭转、肠绞窄肠系膜或大网膜、卵巢蒂扭转腹膜炎症胃肠穿孔（多见）自发性腹膜炎（少见）腹腔内血管阻塞缺血性肠病夹层腹主动脉瘤门静脉血栓形成腹壁疾病腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁皮肤带状疱疹胸部疾病所致的腹部牵涉痛肺炎、胸膜炎心绞痛、心肌梗死急性心包炎全身性疾病所致的腹痛腹型过敏性紫癜铅中毒血卟啉病二、急诊腹痛直接危及生命的疾病（LTC）十大危及生命的腹痛
腹主动脉瘤、主动脉夹层肠系膜缺血消化道穿孔（包括消化性溃疡、肠道、食管或阑尾穿孔）急性肠梗阻肠扭转异位妊娠胎盘早剥心肌梗死脾破裂（继发于EB病毒感染、白血病、创伤）嵌顿性疝主动脉夹层
特点：起病急，进展快，疼痛剧烈伴放射，撕裂样痛，一般检查解释不了病情，血压升高伴左右差异等，不易诊断诊治：主动脉全程增强CT确诊，检查时间长，风险极大；诊断明确血管外科、心外科进一步治疗排雷方法：以上特点均应考虑夹层可能，有预见性，重点沟通！建议完善增强CT检查明确诊断，一旦破裂，死亡风险极高肠系膜缺血
典型表现：迅速发作重度脐周腹痛，且腹痛通常比体格检查提示的更严重。患者常出现恶心和呕吐危险因素：高龄、动脉粥样硬化、低心输出量状态、心律失常（如，心房颤动）、严重的心脏瓣膜疾病、近期心肌梗死以及腹内恶性肿瘤诊治：对于有肠系膜缺血风险的患者，应进行腹部CT血管造影，并尽早请外科会诊。排雷方法：对于有相关危险因素的患者，如果突发腹痛但几乎没有腹部体征，并且伴有强力排便现象，则应高度怀疑为肠系膜缺血。最初可能不会出现大便带血和血清乳酸浓度升高。消化道穿孔
胃肠道穿孔的病因很多，但消化性溃疡病（peptic ulcerdisease，PUD）最常见穿孔也可并发于阑尾炎、憩室炎、肠缺血和中毒性巨结肠。典型表现：如果有消化性溃疡症状病史的患者突发严重的弥漫性腹痛，则应考虑到溃疡穿孔诊治：对于出现弥漫性压痛或膨胀并伴有呕吐或腹部强直的患者，腹部X线系列检查能快速提供重要信息。如果发现游离气体，应立即请外科会诊排雷方法：详细询问病史，大多数患者有PUD或溃疡症状病史，穿孔在老年患者中更常见且更致命。延迟诊断24小时以上会使死亡率显著增加。急性肠梗阻
典型表现：小肠梗阻（SBO）的最常见症状是腹部膨隆、呕吐、痉挛性腹痛和无排气。与远端梗阻相比，近端梗阻的恶心和呕吐症状相对更严重，但腹部膨隆更轻一些。发生肠梗阻后，结肠需要12-24小时才能排空，因此患者出现肠梗阻症状后仍可能有排气甚至排便。患者通常描述腹痛位于脐周，呈痉挛性，每4-5分钟发作1次。腹痛会从痉挛性进展为持续性且更严重，这种进展是即将发生肠绞窄的一种征象。诊治：立即完善腹部CT或者腹部X线检查，立即禁食，胃肠减压，补液护胃解痉对症处理，及时请外科会诊排雷方法：详细询问病史，既往的上腹部或下腹部手术会增加发生梗阻的风险。SBO的病因包括粘连（50%-70%）、嵌顿性疝（15%）和肿瘤（15%）。多达20%的老年病例是由胆石性肠梗阻引起。克罗恩病患者经常出现肠梗阻。肠扭转
典型表现：大多数盲肠扭转患者的表现与小肠梗阻患者相似，其症状包括腹痛、恶心、呕吐和顽固性便秘。疼痛往往比较平稳，叠加有绞痛的成分。患者常有广泛的腹部膨隆。发热、腹膜炎或低血压可能提示存在肠坏疽诊治：完善腹部CT，立即禁食，胃肠减压，及时请外科会诊排雷方法：详细询问既往史，盲肠扭转的危险因素包括粘连、近期外科手术、先天性系带以及长期便秘。乙状结肠扭转占肠扭转病例的大多数。危险因素包括过度使用轻泻药、抗焦虑药物、抗胆碱能药物、神经节阻滞剂和治疗帕金森综合征的药物异位妊娠
危险因素：盆腔炎性疾病（PID）病史、既往输卵管妊娠、既往输卵管外科手术、子宫内膜异位症病史以及留置宫内节育器典型表现：闭经、腹痛和阴道出血三联征，但多达30%的患者没有阴道出血诊治：妇科检查往往不具有诊断性；要做出诊断应采用经阴道超声检查或连续hCG检测排雷方法：对于任何存在腹痛的育龄期女性，临床医生必须考虑到异位妊娠的诊断，并对所有这类患者进行人绒毛膜促性腺激素hCG检测胎盘早剥
典型表现：阴道出血、腹痛或背痛以及子宫收缩。子宫可能变得僵硬和有压痛。阴道出血的量与胎盘剥离的程度相关性较差，在有些病例中甚至没有阴道出血。如果出现重度早剥（胎盘剥离程度≥50%），母亲与胎儿都可能有风险，并可能发生急性弥散性血管内凝血（DIC）诊治：对于胎盘早剥离的妊娠女性，应在产房尽快评估以明确—诊断，评估母体及胎儿状态，并开始适当的处理排雷方法：在10%-20%的病例中，胎盘早剥的女性将仅表现为早产临产且没有阴道出血。因此，在有腹痛和子宫收缩的情况下，即使仅有少量的阴道出血，也应提示对母亲和胎儿进行及时细致的评估。母亲高血压是胎盘早剥最常见的原因，44%的病例由此原因导致。其他危险因素包括使用可卡因、饮酒、吸烟、创伤以及高龄妊娠急性心肌梗死
典型表现：心肌梗死的非典型表现最常见于65岁以上的女性。大约1/3的急性心肌梗死非典型病例以腹痛为主诉。伴糖尿病患者的表现也可能不典型。心肌梗死亦可表现为恶心、呕吐和上腹部不适诊治：完善心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏彩超检查，立即心内科急会诊排雷方法：对于有上腹痛的患者，尤其是老年人，无论病情是否稳定，均应行心电图检查脾破裂
典型表现：常继发于EB病毒感染、白血病、创伤等诊治：床边Fast B超检查可协助评估有无符合脾破裂的腹内游离液体，如果检查结果为阳性，需立即请外科会诊排雷方法：详细询问病史，仔细查体嵌顿性疝
典型表现：腹股沟疝最为常见，常表现为轻度下腹部不适，并且可因患者用力而加重。腹股沟疝和切口疝更常见于老年患者诊治：嵌顿性疝可引起重度疼痛，B超或腹部CT可协助诊断，需立即请外科会诊排雷方法：仔细查体，充分暴露急诊科危重病人的筛选
三、急诊腹痛的诊治思路病史采集
疼痛类型、特征年龄、性别、既往史、用药史体格检查体格检查
生命体征视诊、触诊、叩诊、听诊高危腹痛的征象
病史年龄＞65岁免疫功能低下（HIV，长期使用糖皮质激素）酗酒（肝炎、肝硬化、胰腺炎高风险）心血管疾病（冠心病、周围血管疾病、高血压、房颤）既往疾病（肿瘤、憩室病、胆结石、炎性肠病、胰腺炎、肾衰竭）既往手术史或近期胃肠吻合术（梗阻、穿孔风险）早期妊娠（异位妊娠风险）疼痛特点突发的疼痛疼痛开始即达顶峰疼痛后突发呕吐持续疼痛超过两天阳性体征腹肌紧张或板状腹被迫体位休克征象
常见症状及意义
常见体征及临床意义
辅助检查
血液检查血常规生化（肝功、肾功）凝血功能+DDi血气分析肌钙蛋白BNP心电图检查超声检查CT检查尿常规、便常规急诊腹痛的诊治流程
注：CC常见疾病；LTC：危及生命的疾病
四、急性腹痛的治疗对于病情危重的患者—“先救命后治病”
保持呼吸道通畅，吸氧同时建立静脉通道，快速补充血容量在快速纠正休克的同时，尽快排除致命性急性腹痛，如急性重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎、异位妊娠破裂出血等如需手术治疗，应急诊手术，控制出血，接触梗阻，引流脓液等对于病情较重的患者，但暂难明确诊断的患者—“边诊断边治疗”
在密切观察腹痛性质、部位及腹部体征动态变化同时，可先行全身支持和对症止痛等初步治疗禁食水，基于补液、营养支持、纠正水电解质紊乱伴感染者积极进行抗感染治疗疑有胃肠穿孔或肠坏死者，禁止灌肠弥散性腹膜炎或肠梗阻者可行胃肠减压对于病情较轻，生命体征平稳的患者—“观察加等待”
按部就班完成诊断、鉴别诊断及相关辅助检查，待诊断明确，采取特定处理措施关于镇痛
曾经有一段时间，学界认为给腹痛患者镇痛会干扰评估。但是，多项随机对照试验已否定了该观点，对于正在急诊科接受腹痛评估的患者，应审慎地给予适当的镇痛药进行治疗。根据对这些研究进行的系统评价，阿片类药物能够改变急性腹痛患者的体格检查结果，但并不会增加不恰当处理决策的数量。一个合理的镇痛方法是给予吗啡，剂量为0.05-0.10mg/kg，静脉给药（成人的典型剂量为静脉给予2-5mg），约每15分钟给药1次，直到疼痛得到控制。如果想要选择更短效的药物，可以使用芬太尼，0.1-0.3μg/kg静脉给药（成人的典型剂量为10-25μg），每5分钟给药1次，直到疼痛得到控制。对于接受阿片类药物治疗的任何患者，必须密切监测药物作用，尤其是患者的呼吸驱动。有阿片类药物依赖或慢性疼痛的患者通常需要更大的用药剂量。给予镇痛药的目的是将疼痛降低至可控的范围，从而使患者能更好地配合检查，并可能通过将患者的自主肌卫减至最低来提高腹部检查的准确性。给予镇痛药的目的不是消除所有疼痛，也不是让患者嗜睡。治疗原则
病因治疗：抗感染（选取可覆盖致病菌抗生素）、控制血压、止血、抑酸护胃等对症治疗：止痛、解痉、补液、胃肠减压等针对主要初步诊断治疗，在治疗中发现新问题进一步治疗五、陷阱与误区当没有重症疾病的明显征象时，未对老年腹痛患者进行细致及时的评估未鉴别出腹痛的高危特征没有对下腹痛患者进行盆腔和睾丸检查过于依赖实验室检查对于腹痛原因不明的患者，尤其是风险较高的患者，未进行观察和重复检查或安排重新评估来源：Dobutamine
