神经内科有句话：“不怕全瘫的，就怕来的时候还好的” 进展性脑梗死的挑战:1.增加医患双方挫败感 2.增加医患纠纷风险 3.病因多样，诊治难度高 一 定义进展性脑梗死定义:任何原因导致的神经功能进展性恶化的脑梗死(目前定义尚有争议，一般定义为发病1周内患者NIHSS评分增加2分及以上，其中运动功能评分增加≥1分。) NIHSS无统一标准:只要有神经功能减退;尤其是:增加≥4分(2分)或某项增加≥1分(意识、肌力、语言、视觉) 按起病时间分期:(1)早期神经功能恶化: 发病48-72 小时内出现，主要与脑缺血加重有关 (2)延迟性神经功能恶化: 发病后 3-7 天出现，多与全身性因素有关 二 病因和评估(1)80%为脑部的原因:侧支循环衰竭(持续血管闭塞/低灌注) 开通血管再闭塞 再发脑梗死 再栓塞/栓子移位 脑出血转化；脑水肿；痫性发作；炎症反应 (2)20%为全身性病因:低血压、内环境紊乱、感染、心梗/心衰、消化道出血 评估1.神经功能:NIHSS评分、意识、瞳孔。 2.全身情况:内环境(血糖、电解质、血气等) (1)生命体征(血压)、出入量 (2)合并症:感染、消化道出血、心梗/心衰、肺栓 (3)评估外周循环:直腿抬高试验和上腔静脉超声(无创)颈穿/锁穿测CVP(有创) 3.脑组织和脑血管: (1)尽快复查头颈一站式CTA+CTP:明确梗塞部位与范围、有无出血转化、缺血半暗带的存在及范围、头颈部血管情况。 (2)完善头MRI+DWI明确梗死灶形态及有无新发梗死进一步明确病因 （3）TCD评估侧枝循环 (4)栓子:TCD栓子监测;7-30天EEG;TCD发泡试验 三 治疗(1)降低头位，减少重力作用，增加脑血流量 (2)扩容(晶体+胶体)，避免血压过低，必要时升压 (3)开放侧支循环 (4)介入治疗(24h内评估取栓，>24h存在可挽救缺血半暗 带可考虑球扩、支架) (5)抗血小板 （6）强化降脂:强化他汀，联合依折麦布、PCSK9的单克隆lgG(瑞百安、波立达) 进展性脑梗死治疗体会：1 尽快完成病因评估(按新发卒中处理)；2 对因治疗。 文章来源：进展性脑梗死的诊治进展 中山一院神经科、神内老韩