以下内容大多出自两年前上海德济医院神经心理科“德济心理”微信公众号的开篇之作，之所以再次参考那篇旧文作为“精医论术”平台的开篇小文，是因为作者觉得在这个话题上，再也写不出比它更有深度的文章了（没有原因，就是写不出来，您可千万别瞎猜），只好深度修改，以飨诸君！

01关于临床理念

我们需要这样的精神科医生：在临床工作上，从无懈怠之念、从无懒怠之行！

精神科医生首先是医生，首要关注病人的【自然人属性】：成长发育（如躯体、智力、人格等）、躯体健康/疾病等精神疾病的生物学背景；

精神科医生眼中的病人又是【社会人】，不利的社会环境因素可以是精神疾病发生和滋长的土壤，也是制约疾病预后的不良因素。

包括成长环境（当下孩子们的成长环境越来越友好了么？）、家庭（婚姻、亲子、教育、代际关系）、职业、经济状况、人际关系、社会-文化因素等等；

精神科医生相信所有的精神疾病都应有生物学病因（积极探索和研究ing……），但我们也应相信并非所有被带到精神科诊室的问题都是疾病；

精神科医生会理解，精神疾病的生物学病因（内源性因素）和环境背景因素（外源性因素）可以犬牙交错、互为因果，所以不会用唯一的最“科学”的观点来解释疾病，尽管我们所接受的医学教育和专业培训都很“科学”；

环境因素（外源性因素）可以导致人们出现某种“教科书式”的疾病形式，但精神科医生会仔细甄别，具体分析，谨防轻易地给人贴上疾病“标签”。

因为，“教科书式”的疾病形式不一定呈现“教科书式”的疾病内涵、病程和转归，此时“教科书式”的治疗方法不一定奏效；

精神科医生理解疾病的视角，不应是割裂的“生物学派”或“心理学派”，而应是整合的“生活学派”，有位前辈（猜猜是谁？）说过，精神科医生应该是个“杂家”，甚为认同。

02诊断标准与诊断

精神科医生会理解，精神科诊断标准之与精神疾病的关系大致类同于地图之与领土的关系，诊断标准只是测量疾病的一把标准化的尺子，不是用来代表疾病本身的（顺我者未必昌，逆我者未必有病），否则抑郁症病人就仅仅是“符合抑郁症诊断标准的人”；

我们要严格遵照诊断标准做出诊断，但我们对疾病的理解应远远超出诊断标准的范畴，因为诊断标准是有局限性和“副作用”（side effects）的，那种把诊断标准等同于疾病的观点（这恐怕已成为临床上一个“不经意”的普遍事实）是不恰当的；

很多情况下，精神科诊断的确很难，精神疾病的诊断缺乏效度（金标准），诊断信度也不是那么好——业内有所谓“精神科是一个见仁见智的学科”的说法，这恰恰反映了诊断信度不佳的无奈现实；

精神科诊断依旧是科学的。尽管精神疾病多数情况下不能通过“客观”的实验室、脑影像学等检查手段来辅助诊断，但精神疾病依然是可测量、而且是可重复测量的——诊断标准、心理测量、临床技能都是科学的临床测量工具。

我们运用这些工具可以相对精准的测量精神疾病的“客观”指标，即病患的“主观”世界。显微镜下的异常白细胞、CT胸片上的炎性改变是病理现象，精神症状也属于可测量的现象学范畴（精神病理学）。

03关于精神科医生的终极武器——精神检查

精神科医生会相信所有的疾病故事都藏在生活故事（有时候是“生活事故”）中。所以，善于倾听病人的生活故事和疾病故事、善于用生活化、而不失专业逻辑和临床意义的语言去采集临床信息是测量精神科医师成熟度的标尺；

精神科医生应有这样的临床意识——“眼见为虚、耳听为实”。

因为病人的主观体验才是最客观的临床事实，很显然，主观体验要靠医生不断的“问”与“听”才能获取，这需要调动大量的分析性思维（analytical process）。

而“眼见”的信息更多的源自医生的直觉性思维（intuitive process）：快速、下意识地对旧有经验的提取过程，它是一种没有主动式思维参与的临床思维过程（“跟着感觉走”），其结果是形成假设（hypothesis,心理治疗中称之为fantasy）而非临床事实，所以“为虚”。

贯穿于“耳听”过程中的分析性思维是对“眼见”的验证，这是一种基于审慎思考和严密推理的主动式临床思维过程，也是一种慢速、甚耗医生精力的工作过程。

在实际临床工作中，上述两种临床思维模式随时都会产生，尤其直觉性思维，医生要确保不放过任何一个临床直觉，让分析性思维跟直觉性思维如影随形，这样才有可能获取最可靠的临床事实（facts）。

精神检查有三大功能：

采集主观病史；

症状定性及辨析；

风险评估及适当干预（如依从性、健康风险、自杀/攻击风险等）。

这里重点谈一下症状定性和辨析，症状定性有两个层面的工作：

A

通过采集的病史信息提炼出“问题”，明辨它们是属于病理性症状、病态性问题，抑或特定情境下适应不良的心理反应；

B

对于确定了的症状，根据我们对症状的概念性认知予以定性（言语性幻听、被害妄想、情绪低落等）。

症状辨析可以理解为症状的定位和定向，需要在时间线上理解症状的来源、发生和演变过程（尤其症状的“数量”与发生“速度”）。

在空间线上了解症状内容的指向、各个症状维度的关联/协调性，还要明确患者如何体验、表达、理解、应对这些症状（即症状之与患者的意义）。

这样才能最终明确症状的疾病归属，例如，此被害妄想是符合抑郁发作而非精神分裂症的疾病规律的精神病性症状。

04关于精神科治疗

在治疗决策过程中，精神科医生会把病人和家属视为平等的治疗决策者，医患关系的本质是治疗联盟关系（盟友关系，不设盟主），大家需要共同协商，尽力做出正确的决定；

精神科医生不会认为处方笺上跳动的一颗颗小药片是万能的，但很多情况下会把药物治疗作为首选的、最优的决策。合理用药是我们最基本工作原则，处方笔下要有克制的专业意识——尽力避免无谓的“多重用药”！

而且，作为精神科医生，我们应清楚的知道：如何处方药物比处方什么样的药物来得更重要；

精神科医生不必怀疑心理治疗/咨询的功效，有些情况下我们医生应考虑把心理治疗作为首选的方案（并非所有的病人都需要药物治疗），或者建议把药物治疗+心理治疗/咨询作为双管齐下的选择。

因为，只要不存在纯粹的“内源性”的人，就不会存在纯粹的“内源性”疾病，所以精神科治疗的本质是：“里应外合，内外兼治”；

精神科医生未必有时间、精力或能力去执行50分钟的标准心理治疗，但是在诊疗过程中完全可以付诸5分钟的心理治疗。

以上每一个话题都有很多的内容要跟大家分享，今后在“精医论术”的平台上我们将会通过一个个大大小小的临床案例逐一呈现。

未完待续……