上周一下午线上义诊，一位53岁的男患者，高血压、冠心病，2021年因为急性心肌梗死做了冠脉造影，放了支架。可最近一个星期，又频发心绞痛了。

一问情况，阿司匹林还在吃，可阿托伐他汀在手术后吃了半年就自己停药了。

再问血脂低密度脂蛋白胆固醇的情况，助诊医生和患者都不清楚，说是正常的，早先查过，好像是2点多。

冠心病人，血脂化验单正常怎么能行？

血脂化验单上的正常值是正常人的标准，有了冠心病，得过急性心梗、放过支架，还有高血压，低密度脂蛋白胆固醇的标准就不一样了。冠心病患者，要低于正常、低于1.8mmol/L、甚至1.4mmol/L才好。有些医院的化验单是按危险因素标出来不同数值的。

这样自行停药的患者不在少数。冠心病，冠状动脉放了支架，阿司匹林或者氯吡格雷倒是记得吃，可“他汀”药物，往往吃个一年半载就停了，因为看看化验单，血脂是正常的。所以，就有人又犯了心绞痛，甚至再次心肌梗死，又放了支架。

要知道，冠状动脉放了支架，只是把狭窄的、堵塞的血管开通了，可是，并没有解决动脉粥样硬化的问题，炎症的问题，血管还会再堵的！原来的部位可以堵，原来通畅的血管也可以堵。

放支架的部位，斑块并没有去除掉，只是被扩张的球囊挤散开了，被支架压着贴到血管壁上了。这个过程中，血管内膜也是撕裂的，有损伤的，因此就会有炎症，要修复。这就跟皮肤割了个口子一样，会红肿、会疼痛、还会出水儿（组织液渗出），然后结痂，再长上，还会长瘢痕。血管内膜上要是长了“疤”，血管很快就再狭窄了。所以现在用药物球囊、药物支架，就是为了抑制血管内膜增生、防止再狭窄的。

可是，药物支架、球囊都管不了斑块。血脂里的低密度脂蛋白胆固醇降不到低水平，动脉粥样硬化就会继续进展，别说有不稳定斑块，就是原来稳定的斑块也会转变成不稳定的斑块，原来扩开的血管会再堵，早先没堵的血管也会堵，不稳定斑块还会破裂呢！

研究冠心病人冠脉里的斑块发现，低密度脂蛋白胆固醇≥1.8mmol/L的患者，冠脉里不稳定斑块和破裂斑块都会明显增加，明显多于那些低密度脂蛋白胆固醇低于1.8mmol/L的患者，所以这个指标是急性冠脉综合征发作的独立预测因素。而对极高危患者二级预防研究发现，低密度脂蛋白胆固醇降到1.8 mmol/L以下，能够显著降低心血管病风险，如果同时降幅>50%，风险还可以进一步降低。用降脂针PCSK9抑制剂的研究显示，如果低密度脂蛋白胆固醇降到1.4 mmol/L以下，还可以进一步降低心血管病风险。所以我国指南建议，对冠心病、脑卒中这些极高危患者，低密度脂蛋白胆固醇要降到1.8mmol/L以下；对发生过急性事件的超高危患者，就要降到1.4mmol/L以下，而且都要求降幅比用药前>50%。这种降低，是要持续保持的。

像这位冠心病患者，得过心肌梗死、冠脉放过支架，患有高血压，妥妥的超高危患者。这么危险的患者，怎么能随便把他汀停了、任由胆固醇升高呢？这不，心绞痛又犯了！

对这位患者，医生先强化药物抗血小板、降胆固醇以及改善心肌供血治疗，如果症状不改善、甚至加重，那就要考虑再次冠脉造影了。

记住，冠心病人降胆固醇治疗，是基础的治疗，需要持久的治疗。

低密度脂蛋白胆固醇降不达标，心绞痛、心肌梗死真会卷土重来！

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