抗栓药物的分类
抗血小板药物阿司匹林ADP受体拮抗剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂其他抗凝药物肝素华法林选择性Xa因子抑制剂其他溶栓药物非特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂抗血小板药物的药理机制
血栓素A2抑制剂阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应血小板糖蛋白llb/llla受体拮抗剂阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白 GPII/IIla受体拮抗剂：包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班其他抗血小板药物蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑二、抗栓治疗阿司匹林是抗血小板治疗的基石
抗栓试验协作组（ATT）荟萃分析纳入287项随机临床对照研究，结果显示，抗血小板治疗使非致死性再梗死减少57%，血管性死亡减少21%，全因死亡减少20%。PCI技术的普及对抗栓治疗提出更高要求
DES由于可抑制内膜增生，显著减少再狭窄，取代BMS成为标准治疗方案DES导致内皮化延迟，对抗栓治疗提出更高要求CURE研究奠定了DAPT在ACS和PCI术后中的基石性地位
CURE和PCI-CURE研究显示，不稳定心绞痛患者在阿司匹林基础上联用氯吡格雷（300/75mg）可进一步改善预后，并且患者可以从长期（12m）使用双联抗血小板中持续获益。
随着材料和结构的改进，DES致血栓性显著降低
抗栓治疗需要解决的问题
PLATO研究：高危ACS患者中使用抗栓效果更强的替格瑞洛可改善预后
PLATO研究显示，替格瑞洛与氯吡格雷相比减少心血管事件16%尽管替格瑞洛组总体出血较多，但主要出血风险未显著增加。
DAPT研究：高危患者30个月双抗降低心血管事件，但增加出血
9961例DES患者DAPT治疗12个月后，无不良心脑血管、支架血栓和出血事件，继续噻吩吡啶类药物（65.25%为氯吡格雷，34.8%为普拉格雷）或使用安慰剂治疗，结果显示30个月双抗能够降低心血管事件风险，但增加了出血风险由于研究纳入大量存在支架血栓危险因素患者，且结果显示长期双抗获益主要在于减少支架血栓，因此长期双抗可能对支架血栓高危患者有益
荟萃分析：CV低危人群短期双抗可改善临床结局
纳入3个RCT的数据，随访1年，比较DES后短期双抗（s6个月）和长期双抗（212个月）的净不良临床事件（NACE） ，包括心脏死亡、MI、靶血管重建、支架血栓、MI溶栓治疗大出血在低危患者中，短期双抗的NACE少于长期双抗，可能因为出血事件更少；而在高危患者中，短期双抗的NACE多于长期双抗，可能因为缺血事件更多因此，DES后双抗的1年临床结局取决于CV风险2017ESC DAPT指南推荐
标准方案：12个月出血高危患者（依据PRECISE-DAPT评分）：3-6个月血栓高危患者（依据DAPT评分）：24-30个月
SMART-CHOICE研究：DAPT 3月后单药治疗与可以显著降低BARC2-5级出血风险
STOP-DAPT2研究：DAPT 1个月后氯吡格雷单药治疗可减少出血
GLOBAL LEADER研究
TWILIGHT研究
短程DAPT循证医学证据
TALOS-AMI研究：降级DAPT获益主要源于出血风险大幅下降
主要终点：NACE：心血管死亡/心梗/卒中及BARC2,3,5型出血的复合终点次要终点：缺血终点（心血管死亡/心梗/卒中复合终点）、出血终点（BARC2,3,5型出血）
COMPASS研究：阿司匹林联合极小剂量利伐沙班可减少心血管事件
2022EAPCI/ACVC/EAPC关于非高出血风险的CAD的抗血栓治疗的联合共识声明
三、案例分析病例一：患者77岁男性，3月前因不稳定心绞痛前降支植入支架一枚。术后抗栓方案为阿司匹林100mg qd+替格瑞洛90mg bid。目前患者诉多处皮肤大面积瘀斑，血色素正常，大便隐血阳性，无黑便。问题：该患者抗栓方案是否需要调整？
可考虑停DAPT或降级为阿司匹林+氯吡格雷方案
病例二：患者65岁男性，18月前因前壁心梗前降支植入支架一枚。术后半年复查提示支架内闭塞，予药物球囊处理。6年前再次复查冠脉造影提示前降支原支架轻度内膜增生，回旋支及右冠70—80%狭窄，考虑患者ISR发生风险大，暂予药物保守治疗。问题：患者第一次支架植入后一直长期口服阿司匹林+替格瑞洛双抗，是否停药？
可继续DAPT或改为阿司匹林+极小剂量利伐沙班方案
四、小结CCS患者标准治疗未SAPT，首选阿司匹林，不能耐受时可选氯吡格雷
ACS或PCI术后患者标准DAPT方案为阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂12个月
应充分评估患者出血风险及缺血风险，个体化制定精准的抗栓方案
出血高危患者可缩短DAPT时长。若极早期（1-3个月）停用DAPT可考虑使用氯吡格雷或替格瑞洛单药
出血低危而缺血高危者可延长DAPT时长。亦可考虑停用DAPT后阿司匹林联合极小剂量利伐沙班方案
来源：Dobutamin
