编者按
糖尿病患病率不断攀升，持续寻找并更新管理糖尿病的策略是糖尿病治疗的长期战略目标。饮食管理对于糖尿病的预防和治疗都至关重要。间歇性禁食（IF）已成为过去20年来最受欢迎的健康饮食方式之一，在近期举办的第84届美国糖尿病协会科学年会（ADA2024）上，来自美国明尼苏达大学医学部糖尿病内分泌代谢科的 Lisa S. Chow教授，针对“间歇性禁食模式是否适合糖尿病患者？”的话题进行了精彩讲述。
间歇性禁食模式都有哪些？
IF是一种在禁食和进食期间循环的饮食模式。一些研究表明，除了减肥之外，它可能还有其他好处，比如改善大脑和心脏健康。IF一般有以下三种方案：1）隔日禁食法（一天随意饮食后一天禁食或少量热量摄入）或5：2间歇性禁食（以一周7天为一个周期，每周7天中有2天限制饮食）。2）每月禁食法：例如每个月3周正常饮食，剩余一周禁食或者少量热量摄入。3）每日限时饮食（TRE）：以一天为一个周期，每天在特定的时间段内进食，通常为4~10个小时（以8小时最为常用），进食期间没有卡路里限制，其余时间不进食。近年来，越来越多的学者开始关注IF对糖尿病患者代谢的影响。
IF可以用于1型糖尿病（T1DM）患者吗？
大多数成年T1DM患者超重或肥胖，20世纪80年代之前，肥胖很少与T1DM相关，只有3%的美国T1DM成年人被归类为肥胖（体重指数> 30kg/m2），到 2000年，这一人群的肥胖患病率猛增了7倍，达到23%，到2020年，T1DM患者的平均BMI为28 kg/m2，该人群肥胖患病率升至约34%。强化胰岛素治疗可能在T1DM患者体重增加中发挥重要作用，因此，饮食管理被推荐作为胰岛素治疗的辅助手段，以改善T1DM患者的血糖控制并促进体重减轻。
TRE是IF的一种形式，为治疗T1DM患者的肥胖提供了一种简化的方法。TRE注重限制时间而不是刻意限制卡路里。因此，TRE提供了一种在日常生活中实施禁食方案的实用方法，此外，TRE与饮食成分无关，可以轻松适应现有食物或饮食偏好，从而提高其可接受性。
长期禁食对健康人和慢性病患者显示出有益的影响。对于T1DM患者，禁食的效果与可行性尚不清楚。一项研究评估了长期禁食对成人T1DM患者的影响和安全性[1]，研究共纳入20例T1DM患者（7例女性），通过间歇扫描连续血糖监测系统评估隔夜禁食（12小时）与长时间禁食（36小时）期间的血糖水平变化。结果表明，血糖控制良好的T1DM患者可以安全地进行 36 小时禁食，低血糖和酮症酸中毒的发生风险较低。研究结果还表明，IF可能有助于T1DM患者降低体重，并可能降低糖化血红蛋白 (HbA1c)，尽管不同研究结果存在差异。
由于缺乏内源性胰岛素产生，T1DM患者通常需要外源性胰岛素来预防糖尿病酮症酸中毒 (DKA)。由于外源性胰岛素治疗的降血糖作用，T1DM 患者本身就有较高的低血糖风险。初步研究结果表明[2]，IF对于 T1DM 患者可能是安全的，尤其是在密切监测的情况下，当采取适当的医疗措施后，这些患者很少发生低血糖和高血糖。但是，对于希望开始禁食计划的T1DM患者来说，必须经常与医生保持联系，特别是在饮食的早期阶段。
在开始禁食计划之前，患者应咨询内分泌科医生，以便制定行动计划来预防、识别和治疗低血糖和高血糖。这些计划应根据他们的病史，特别是胰岛素给药方式进行个体化的饮食方案。在实施禁食计划时，应高度考虑使用持续血糖监测（CGM）来监测低血糖/高血糖。在TRE饮食的前2周，患者应仔细监测其CGM数据以识别低血糖。TRE方案的前两周后，医生应鼓励患者定期监测血糖水平，最好通过CGM监测，以识别任何持续发生的血糖事件并向医生报告。
迄今为止，尚无研究评估TRE对于12岁以下青少年T1DM或怀孕或哺乳期 T1DM女性的安全性。对于未受控制的 T1DM (HbA1c> 9.5%) 或有严重低血糖病史（定义为在过去 6 个月内需要使用紧急胰高血糖素或需要他人协助）的患者，不建议禁食。对于具有其他重要病史的患者，例如心力衰竭、不稳定冠状动脉疾病、卒中病史、需要吸氧的慢性阻塞性肺病、肝硬化、活动性癌症或终末期肾病，建议在长期禁食前谨慎考虑。
IF可以用于2型糖尿病（T2DM）患者吗？
T2DM是一种常见的代谢紊乱，其病因涉及胰岛β细胞功能缺陷或胰岛素抵抗。在间歇性禁食时，人体将能量源从葡萄糖转换为酮体和脂肪酸，胰岛素抵抗会显著增加，但是在间歇性禁食后再次进食时，胰岛素抵抗会恢复至基线水平。大量动物模型实验证实，哺乳动物间歇性禁食可有效改善胰岛素敏感性，减轻高脂饮食导致的体重增加，并延缓糖尿病的进展。
一项研究比较了间歇性禁食(每周2天禁食)与持续热量限制饮食对T2DM患者12个月血糖控制和体重减轻的影响[3]。间歇性禁食饮食组：每周2天限制饮食（500~600kcal/d)，其余5天遵循常规饮食；持续热量限制饮食组：1200~1500 kcal/d，每周7天，持续12个月。研究结果表明，对于T2DM患者，间歇性禁食是一种有效的替代饮食策略，其降低HbA1c水平的效果与持续能量限制相当，在减重方面可能优于持续能量限制饮食。间歇性禁食对于大多数T2DM患者是可以接受的，对于未使用可能引起低血糖的降血糖药物的患者可以保证安全性，对于使用磺脲类药物和/或胰岛素的患者，定期监测至关重要。
另一项研究评估了在常规初级保健监测下，定期使用5：2的间歇性禁食模式作为常规治疗的辅助方案对T2DM患者代谢控制的影响[4]，随访周期为12月。结果表明，在使用5∶2间歇性禁食饮食的受试者中，53%的受试者血糖管理得到改善，而对照组为8%，5∶2间歇性禁食饮食组与对照组血糖保持稳定的比例分别为23% vs.33%，血糖控制恶化的比例分别为 23% vs.59% (P<0.001)。该研究表明，对于使用二甲双胍作为唯一降糖药物和/或饮食控制血糖的T2DM患者，每月结合间歇性禁食可减少对降糖药物的需求，改善HbA1c，且在常规临床实践中是安全的。
结语
T1DM和T2DM患者长期禁食是可能的，而且可能是安全的。在实施间歇性禁食时，CGM在监测血糖谱/安全性方面发挥了关键作用。关于糖尿病患者进行间歇性禁食干预的研究尚有限，未来尚且需要更大规模的临床试验验证其安全性和远期效果，这将成为今后值得关注与探索的领域之一。
参考文献：
1.Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Jul 6:12:656346. doi: 10.3389/fendo.2021.656346.
2.Trends Endocrinol Metab. 2024 May;35(5):413-424. doi: 10.1016/j.tem.2024.01.007.
3.JAMA Netw Open. 2018 Jul 6;1(3):e180756. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.0756.
4.Diabetologia. 2024 Jul;67(7):1245-1259.
