众所周知,乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤,在雌激素的长期刺激下,乳腺癌的复发及转移风险会增加。在乳腺癌中,约70%的患者为激素受体阳性(HR+),这是乳腺癌中最常见的类型[1]。那么,到底什么是HR阳性乳腺癌?如何判断是否为HR阳性呢?HR阳性乳腺癌有什么特点?内分泌治疗对于HR阳性乳腺癌有何意义?
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HR阳性是什么意思?
HR阳性,即激素受体阳性。那么,什么是激素受体呢?其实,所谓的激素受体有两种,分别是雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)。一旦这两个激素受体中有一个或者两个出现阳性,就称之为激素受体阳性(HR+)乳腺癌。
乳腺癌患者检测ER和PR表达,不仅能为乳腺癌患者的后续治疗方案提供方向,对患者预后的判断也有重要意义。
根据分子生物学特征,可以将乳腺癌分为以下几种类型[2]:
注:ER,雌激素受体;PR,孕激素受体;Ki-67,增殖相关抗原;+,表示阳性;-,表示阴性。
从上表中可以看出根据乳腺癌的分子分型,我们常说的Luminal A型、Luminal B型乳腺癌基本都是HR阳性乳腺癌。
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HR阳性乳腺癌有何特点?
顾名思义,激素受体阳性(HR+)乳腺癌,它是一种激素依赖性肿瘤。这就意味着这类乳腺癌患者的癌细胞与激素密切相关,肿瘤的生长和进展依赖于体内的激素水平。
此外,比起其他亚型的乳腺癌,HR阳性乳腺癌相对进展要慢,整体预后较好,患者生存期较长。但是,这类乳腺癌患者的远期复发风险较高,大约30%的HR阳性早期乳腺癌可能会复发转移,进展成为晚期乳腺癌[3]。
研究发现,50%以上HR阳性早期乳腺癌患者的复发发生在确诊5年后,且这种复发风险可以延续至10年以后[3]。即便是预后较好的ⅠA期患者也有较高的长期复发风险,其20年累积远处复发率达13%[3]。
此外,HR阳性乳腺癌预后情况与年龄显著相关。研究表明,<39岁的HR阳性乳腺癌患者预后更差、死亡率更高[3],因此越是年轻的患者越不能掉以轻心。相比美国乳腺癌患者中位诊断年龄为64岁,中国患者更为年轻,中位诊断年龄为48~50岁,且诊断时60%以上处于绝经前,对治疗效果要求更高。
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HR阳性乳腺癌为什么要进行内分泌治疗?
如果乳腺癌患者的病理报告显示HR阳性,那么通常就需要进行内分泌治疗。内分泌治疗又叫做抗激素治疗,主要是调控患者体内的激素分泌水平,阻止癌细胞接触和利用那些它们生长所需的天然激素(主要是雌激素和孕激素)。
之所以内分泌治疗对HR阳性乳腺癌有效,就是因为这类肿瘤细胞生长特别依赖雌激素。某些情况下,医生也会建议乳腺癌患者摘除卵巢或卵巢放疗来去势,以达到人工绝经的效果,这其实本质上也是一种内分泌治疗,因为卵巢是体内雌激素的主要来源[4]。
目前乳腺癌常用的内分泌治疗药物主要包括:
(1)雌激素受体阻断剂,如他莫昔芬、托瑞米芬等。
(2)芳香化酶抑制剂,如阿那曲唑、来曲唑和依西美坦等。
(3)雌激素受体下调剂,如氟维司群。
(4)卵巢功能抑制剂,如亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林等。
(5)性激素类药物,如甲地孕酮。
内分泌治疗由于用药方便、疗效确切已成为HR阳性乳腺癌的治疗基石,但随着内分泌药物的广泛应用,耐药性问题也逐渐引起重视。随着对逆转内分泌治疗耐药的不断探索研究,周期蛋白依赖性激酶4和6(CDK4/6)抑制剂成为近年来乳腺癌内分泌治疗领域中的重大进展,正在逐渐改变HR阳性乳腺癌患者的内分泌治疗策略。
CDK4/6抑制剂能够抑制雌激素受体信号通路的表达,与内分泌治疗之间存在协同增效的作用,可以延缓和逆转内分泌治疗的耐药性。基于CDK4/6抑制剂展现出的优异临床疗效,CSCO乳腺癌诊疗指南已把芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂,作为HR阳性/HER2阴性绝经后(自然绝经或手术去势)或绝经前但经药物去势后乳腺癌患者一线内分泌治疗的优先选择[2]。随着医保谈判工作的进行,多款CDK4/6抑制剂都进入了我国医保目录,为乳腺癌患者提供了更多更具可及性的用药选择。
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总结
HR阳性乳腺癌作为一种激素依赖性肿瘤,内分泌治疗在极大程度上改善了大部分患者的预后,且目前不管是国内还是国外指南,内分泌治疗的建议都贯穿整个HR阳性乳腺癌的治疗过程。在治疗策略上,绝经前的乳腺癌患者和绝经后的乳腺癌患者会有所不同,因此很多时候医生会在明确了患者处于绝经前或者绝经后状态后,才能给予相应的治疗方案。此外,CDK4/6抑制剂等新型药物的应用,也使得内分泌治疗的策略不断优化,随着医学的进步和更多新型药物的出现,HR阳性乳腺癌患者也将会获得更加个体化、精准化的治疗。
参考文献
[1] 国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会. CDK4/6抑制剂治疗激素受体阳性人表皮生长因子受体2阴性晚期乳腺癌的临床应用共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(4):405-413.
[2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2022.北京:人民卫生出版社,2022.
[3] 丛斌斌,王永胜.激素受体阳性早期乳腺癌治疗现状与挑战[J].中国癌症杂志, 2021, 31(8):689-696.
[4] 重庆市肿瘤医院,重庆大学附属肿瘤医院.肿瘤防治科普丛书:乳腺肿瘤[M].北京:人民卫生出版社,2018.
责任编辑:研小茜
排版编辑:Awa
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