终末期肾脏病患者在全球均呈现不断增加的趋势，我国终末期肾脏病患者也不断增多。进入 终末期肾脏病的患者将会开始肾脏替代治疗（RRT）。

RRT 方式目前有肾移植和透析治疗，由于肾移植所需的肾源非常稀缺，所以我国 RRT 以透析为主，透析治疗又可以分为血液透析和腹膜透析两种方式，我国最常采用的是血液透析。透析治疗对于患者及其家庭，乃至整个卫生保健系统影响重大，因此如何把握开始透析治疗的时机非常重要。

理论上，开始透析治疗的最佳时机为：在某个临界点之前，透析不能为患者带来任何受益，而超过这个临界点患者可能要承受某些风险。那么这个临界点就是最佳透析时机。

可实际上，确定这个最佳时机并非易事，需要临床医师根据患者疾病情况进行个性化的综合判断。归纳起来，何时开始透析治疗主要是依据患者的临床表现及肾小球滤过率（GFR）水平。

临床表现包括患者的症状及体征，是相对主观的指标。随着肾脏功能下降，患者可能出现尿毒症相关的临床表现。在疾病的早期、中期，指导患者改善生活方式、给予恰当的药物干预可以纠正或缓解患者的症状。

随着肾功能下降，非透析治疗的综合措施越来越不能维持内环境稳定。当 GFR＜10 mL/min/（1.73 m²），部分患者的临床情况很难靠非透析治疗来维持，越来越需要透析替代治疗。

终末期肾脏病患者出现尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑病和难治性的容量负荷过重等临床症状是开始透析治疗的绝对指征。

近几十年国际上出现了对终末期肾脏病患者早期开始透析治疗的趋势，然而，观察性的研究发现早期开始透析的患者并未受益。

唯一一项前瞻性随机对照临床试验 IDEAL 研究发现，早期[GFR 10-14 mL/min/（1.73 m²）]或晚期[GFR 5-7 mL/min/（1.73 m²）]开始透析的患者在死亡率、生活质量等方面没有明显差异。

2012 年 KDIGO 指南建议当出现下列一项或多项表现时开始肾脏替代治疗：归因于肾衰竭的症状或体征，容量状态或血压难以控制；饮食干预难以控制的进行性恶化的营养状态，或认知损害，这些情形经常出现在 GFR 在 5-10 mL/min/（1.73 m²） 时（可以有例外）。

2011 年欧洲指南建议 GFR＜15 mL/min/（1.73 m²）的患者如果出现症状则需要考虑透析，需要注意的是大多数患者在 GFR 在 6- 9 mL/min/（1.73 m²）范围内时才出现症状，需要开始透析治疗。

2014 年加拿大肾病协会修订了慢性透析开始时机的临床实践指南，指出传统的开始透析的指征是基于肌酐估计的肾功能，是有局限性的。早开始透析不提高患者生存率，生活质量或改善住院率。

指南推荐「意向性延迟」策略，肾脏病学家需要对 GFR＜15 mL/min/（1.73 m²）的患者进行密切监测，当患者出现临床透析指征或 eGFR ≤ 6 mL/min/（1.73 m²）再开始透析。

不推荐单独使用基于肌酐的 eGFR 来指导开始透析的时机，需要结合患者 CKD 的并发症情况。

根据现有证据，建议使用「意向性延迟」的策略指导透析时机的选择；不建议单独使用基于肌酐的估计 GFR 指导开始透析的时机，必须结合患者临床症状。