说起反复流产，很多姐妹想到凝血因素、免疫因素、内分泌因素、解剖因素、遗传因素等等，你能想到子宫腺肌病也是导致反复流产的重大因素吗？
免疫凝血因素在这么多年密集宣传下，已经被认为是导致反复流产的最重要因素，其实有一个因素比它更严重。
四个人中就有一个中招，疾病严重者，流产率比正常孕妇高2倍，但是相关的研究却很少，这就是子宫腺肌病。
01因流产率暴增被2023年ESHERE点名
在2023年以前，ESHRE指南对腺肌病的基本没有提及，但2023指南在2017版的基础上做了一些调整，腺肌病被单独点名。
最重要的原因就是越来越多的研究发现，它严重影响了育龄人群的生育力。
该指南建议对所有反复流产患者进行2D超声子宫腺肌病筛查，注意是所有，不是某一个类姐妹。
根据陈子江教授关于子宫腺肌病相关生育问题的多学科诊疗方案中指出：
子宫腺肌病对生育存在诸多不良影响，可能增加不孕症发病率，降低体外受精成功率，容易导致流产和反复种植失败。
所以，子宫腺肌病需要多学科的合作，要注意检查关口前移，做到“四早”：早诊断、早治疗、早生育、早维持。
到底什么情况下怀疑腺肌病呢？陈子江教授的研究给出了一系列可以实际操作的建议：
对青春期或育龄期以痛经、异常子宫出血等为主诉的患者中，注意子宫的超声表现，必要时进行磁共振成像检查。
超声为子宫腺肌病首选的影像学检查，而核磁共振检查（MRI）更有助于评估病情、协助手术方案选择。
02为什么腺肌病容易不孕和流产
腺肌病从多个方面影响患者妊娠，一些预测妊娠结局的常见指标在子宫腺肌病中可能也有一定意义。
比如从解剖结构来说，子宫腺肌病是内膜侵入到子宫肌层导致的，这会破坏子宫原有的结构，影响子宫螺旋动脉的重塑，从而影响胚胎种植，增加不孕、流产、早产等不良妊娠结局发生的风险。
另外，子宫腺肌病与子宫体积增大，子宫蠕动增强有关。由于病灶生长的不规则性，子宫内膜可能受到压迫，内膜的血液循环受到影响。
有人将锝标记的蛋白（放射性颗粒）放置于阴道前穹隆，正常没有腺肌病患者放射性颗粒会被运输到优势卵泡一侧的输卵管。
但70%子宫腺肌病女性放射性颗粒仍然停留在子宫腔内，且有22%的患者放射性颗粒被运输到了优势卵泡的对侧，仅有8%的患者放射性颗粒被运输到优势卵泡同侧。
大家看到了吗，这意味着仅有8%的患者蠕动波可能是正常的，可能能形成受孕，但这离真正的临床怀孕又有很远的距离，就更别提抱娃了。
此外，子宫腺肌病患者的内膜容受性和种植窗口期可能发生改变。
从种植环境来说，许多种植窗口期的内膜标志物在子宫腺肌病患者都出现异常表达，如白血病抑制因子（LIF）、整合素b、HOXA10、骨桥蛋白等，降低了内膜对胚胎的容受性。
子宫腺肌病的内膜中人类白细胞抗原-G（HLA-G）和白介素10表达增高，免疫抑制作用被增强，自然杀伤细胞毒性被激活，巨噬细胞表达改变增加免疫攻击效应，影响胚胎着床。
然后，腺肌症患者内膜表面氧化自由基增加，毒害胚胎，影响胚胎种植和发育，导致早期流产增加。
最后，随着研究方向的拓展，宫腔菌群对子宫内膜容受性的影响也逐渐得到重视。
有研究表明，宫腔菌群中乳酸菌占比>90%的患者与乳酸菌占比<90%的患者相比，前者胚胎种植率（60.7%比23.1%）、临床妊娠率（70.6%比33.3%）、持续妊娠率（58.8%比13.3%）、活产率（58.8%比6.7%）均显著高于后者。
子宫腺肌病患者生殖道菌群与非子宫腺肌病人群存在差异，因此子宫腺肌病患者生育功能也可能受此影响。
03腺肌病控制到什么程度抱娃率最高
腺肌病的治疗方法我们谈过很多次了，但是很少有姐妹知道到底控制到什么程度才会介导最佳妊娠结局，显著降低流产率。
我们来看一个乔杰教授团队的最新研究，这是一个回顾性队列研究，共包括1155名患有腺肌病的不孕不育患者。
几项研究的结果表明，腺肌病不孕不育患者的体外受精-胚胎移植的临床妊娠率和活产率下降，然而，目前缺乏适当的评估指标来评估腺肌病的严重程度。
乔杰团队之前的研究认为，在冷冻解冻胚胎移植（FET）之前，子宫体积超过100立方厘米，增加了流产的风险。
2023年共识认为，中国专家的共识是建议在GnRH后自然怀孕-子宫体积小于妊娠12周的腺肌病相关不孕不育患者的预处理，并建议体外受精。
但是，这样的规定是否错过最佳体外受精机会，所以这项研究主要观察子宫大小和妊娠结局之间的关系。
乔杰团队最新研究结果发现，妊娠8周（130立方厘米）时的子宫体积是流产率较高的转折点，即子宫体积>8周的腺肌病相关不孕不育患者的流产率显著增加。
妊娠10周（180立方厘米）时的子宫体积是降低活产率的转折点，即子宫体积>10周的腺肌病相关不孕不育患者的活产率显著下降。
所以，这项研究创新地确定了子宫体积（妊娠8周的子宫体积）的转折点，以导致体外受精生殖结果恶化，并发现子宫超过妊娠8周的腺肌病患者的流产率更高，活产率更低。
这项研究的样本量很大，总共包括1155名患有腺肌病的不孕不育患者，这增加了结论的可信度。
所以，这项研究给我们的治疗提供了一个新的目标，如果您被确诊子宫腺肌病，那么子宫体积在孕8周以下流产率最低，活产率最高。
04腺肌病的助孕策略
根据2023年的专家共识，对于卵巢功能正常的患者，可用于子宫腺肌病IVF/ICSI的促排卵方案有多种。
有研究表明超长方案组的妊娠率和种植率均明显高于长方案和短方案组，而三组的流产率差异无明显统计学意义。
因此，子宫腺肌病患者采用超长方案应该是更优的选择。
国外研究显示，通过超声波诊断子宫腺肌病，对照组为非子宫腺肌病患者，结果显示采用拮抗剂方案，子宫腺肌病组临床妊娠率显著低于对照组。
所以，子宫腺肌病患者采用超长方案可能是更优的选择【证据分级：3级】。
子宫腺肌病患者行IVF/ICSI助孕，长方案明显优于短方案，而拮抗剂方案可能不适于未经GnRH-a预处理的子宫腺肌病患者【证据分级：3级】。
目前尚无子宫腺肌病伴卵巢储备功能减退患者试管助孕方案，考虑到GnRH-a长时间预处理（如2个月以上）及超长方案均需长时间应用GnRH-a抑制卵巢，部分患者可能面临低反应或自此绝经的可能，故治疗前应充分告知患者相关风险。
也可在应用2~3次常规促排卵方案或微刺激方案失败后再采用GnRH-a长时间预处理及超长方案。
与新鲜周期胚胎移植相比，子宫腺肌病冻融周期移植有更高的临床妊娠率，这可能与冻融周期移植时更接近生理的激素水平及更好的胚胎与子宫内膜同步性有关。
子宫腺肌病患者反复种植失败及复发性流产与母体子宫因素高度相关，实施多胚胎移植并不能总体上改善子宫腺肌病患者的妊娠结局，反而增加多胎妊娠的风险。
因此，对于已行保留生育功能手术的患者，为预防妊娠期子宫破裂，应实行单胚胎移植。
对于年轻、有优质胚胎的患者，也推荐首选单胚胎移植。
相关研究表明，大于2次的GnRH-a治疗可能对反复种植失败的子宫腺肌病患者有益。
子宫腺肌病、反复种植失败患者的子宫蠕动增强，并可能影响胚胎着床和生长，因此在移植胚胎及妊娠早期使用孕激素可能会减少子宫蠕动、改善妊娠结局。
子宫腺肌病患者子宫内膜容受性改变、胚胎种植窗缩窄或者移位可能导致胚胎着床受阻，内膜容受性检测（ERA）可用于确定胚胎移植时机，从而提高临床妊娠率。
另外，慢性子宫内膜炎的治疗可能会改善反复种植失败患者的IVF妊娠结局。
因此对于子宫腺肌病合并反复种植失败或复发性流产患者有必要行宫腔镜检查和子宫内膜活检，及时发现和治疗子宫内膜息肉等微小病变或慢性子宫内膜炎。
子宫腺肌病患者发生流产，尤其是早期流产的风险增加。
子宫大小和年龄是子宫腺肌病患者流产的独立风险因素，当子宫的前后径>6 cm，或宫底到子宫内口的长度>7 cm，妊娠早期的流产率超过25%。
对于出血的患者，积极采用抗生素预防感染，也可减少流产的发生。
另外，宫腔菌群也是子宫腺肌病导致流产的因素，所以预防性使用乳酸菌治疗对提升腺肌病的妊娠成功率也有帮助。
总之，腺肌病是一个涉及多个系统，严重影响生育的疾病，但人们对它的重视还远远不够。
很多腺肌病导致的不孕流产，被认为是免疫和高凝导致，这其实是从根源上导致了诊疗方向的错误。
所以，很多姐妹认为周围姐妹有腺肌病也能怀孕生子，这主要是根据病情的严重程度而定，所以早发现、早治疗非常关键！
经历反复流产、久备不孕，您是腺肌病吗？
全文完！现在流量为王的年代，围观也是一份力量，转发就是一份担当，希望动动您发财的小手，给我点个赞，如果您能转发到微信群或朋友圈，就会让更多孕育困难的小家庭受益，谢谢您！
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——THE END——
参考文献
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