让你更懂肿瘤治疗 放疗说 2024年11月12日 06:01 北京
目前绝大部分国内外指南和专家共识将年龄作为食管癌高危人群的因素之一，因此在食管癌诊断治疗中，年龄因素具有的重要意义。
根据NCCN临床实践指南推荐，老年肿瘤患者接受抗肿瘤综合治疗的原则应注意：1）同期放疗、化疗时，化疗的剂量可酌情调整；2）注意相应的营养支持治疗；3）规范的镇痛治疗。相较于年轻患者，老年患者不太可能接受所有类型的标准治疗策略。临床实践中年龄相同的患者对于治疗的耐受度往往也存在较大差异。
在上一篇文章中，我们介绍了《老年直肠癌的放射治疗策略选择》，本文将基于中国医师协会联合中华医学会放射肿瘤治疗学分会等共同制定的《中国老年食管癌放射治疗专家共识》，与大家共同学习老年食管癌的放射治疗原则。需注意的是，本专家共识中老年食管癌患者定义为年龄70岁以上、 经病理诊断为食管癌的患者。
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1老年食管癌的整体治疗原则
老年患者的身体素质相对较差往往合并基础疾病，手术容易产生并发症，加之高龄所致的器官功能减退等，均不同程度地制约此类患者接受外科手术治疗的可能。因此，放疗通常作为老年食管癌患者的首选治疗方案[1]。
老年食管癌患者的放疗方案需要依据患者分期、体力评分、营养状况、是否合并内科基础疾病等因素综合制定。年龄一般不作为同步放化疗的主要限制因素。但是，年龄是确定放疗靶区、放疗剂量、化疗方案以及监测不良反应时需要考虑的重要因素[2]。
以上推荐证据质量：中；专家共识水平：100%。
▲老年食管癌治疗流程图，见《中国老年食管癌放射治疗专家共识（2024年版）》
2老年食管癌放疗适应证推荐
对于老年食管癌患者的放射治疗选择，根治性放疗适应证主要包括：
1）早期或临床分期可以行根治性手术，但因内科疾病，如心脏病、高血压、肺部疾病等不能手术或手术风险高的患者。
2）早期或临床分期可行手术切除但患者本人及家属拒绝手术者。
3）对于局部晚期可手术患者，需高选择性筛选术前放化疗人群。
4）对于不可手术切除的局部晚期老年食管癌患者，可行根治性放疗。
5）对于体力评分较好、经MDT团队MDT评估预后相对较好的老年食管癌患者可考虑根治性同步放化疗方案，同时进行不良反应监测。
不能行根治性放疗的患者、发生转移的患者心肺功能难以耐受根治性放疗者、一般状况较差者可考虑行姑息性放疗。
对于食管穿孔（气管食管瘘、食管纵隔瘘或可能发生食管主动脉瘘）者恶液质症状明显者及多发远处转移者，以对症支持治疗为主，放疗需慎重。
对于营养不良或者严重进食梗阻的老年患者，建议在放疗前应用鼻饲饮食或胃造瘘。
3老年食管癌放疗原则推荐
对于老年食管癌患者的放射治疗原则，包括放疗技术、靶区和剂量，以及危及器官限量，中国老年食管癌放射治疗专家共识（2024年版）推荐如下：
1. 放疗技术
调强放疗（IMRT）具有良好的靶区适形度，可降低心脏、肺等危及器官的受照剂量，在老年食管癌患者具有良好的生存率和局部控制率，推荐IMRT常规作为老年食管癌患者的首选放疗技术[3]。
同步加量放疗技术未影响疗效也未增加不良反应，但可缩短治疗时间，是老年食管癌患者可选择的放疗技术。
以上推荐内容证据质量：低；专家共识水平：96%。
2. 放疗靶区
放疗靶区范围推荐采用个体化治疗模式：
1）对淋巴引流区进行累及野照射的不良反应相对较轻，更适合老年食管癌患者[4,5]。
2）新辅助放疗靶区同根治性放疗靶区，勾画靶区时需考虑后续食管切除术计划的吻合位置，应尽量避免吻合口位于射野内。
3）姑息放疗靶区无标准推荐，可依据患者体力状态、预期生存、症状等因素个体化勾画。
以上推荐内容证据质量：中，专家共识水平：98%。
对于新辅助/根治性放疗靶区勾画具体建议如下[6,7]：
1）大体原发肿瘤靶区（GTVp）和大体淋巴结肿瘤靶区（GTVnd）：结合各项检查，包括胸部强化CT、上消化道造影、胃镜或腔内超声内镜、PET-CT、磁共振等影像学检查，勾画可见的食管原发肿瘤为GTVp，确诊转移或不能除外转移的淋巴结为GTVnd。有条件的医院推荐内镜或超声下放置钛夹标记，GTVp以钛夹标记的上下界为准。
2）临床原发肿瘤靶区（CTVp）和临床淋巴结肿瘤靶区（CTVnd）：CTVp以 GTV左右前后方向均匀外扩0.6cm（根据解剖屏障进行调整），GTV上下方向各外扩2~3cm。CTVnd以GTVnd轴向均匀外扩0.5~0.6cm（根据解剖屏障进行调整）。
3）计划靶区（PTV）：在CTV的基础上外放0.5cm或根据各中心质量控制数据外扩形成。
4）计划大体肿瘤靶区（PGTV）：(同步加量放疗时采用）GTVp和GTVnd均外扩0.5cm（GTVp上下外放1cm）。
3. 放疗剂量
老年食管癌患者新辅助放疗、根治性放疗以及姑息放疗情况下，剂量推荐如下
1）新辅助放疗：经评估可耐受新辅助放疗联合手术的老年食管癌患者，新辅助放疗剂量推荐40~41.4Gy/20~23次[8,9]。
以上推荐内容证据质量：高；共识水平：100%。
2）根治性放疗：NCCN指南、日本食管癌指南、CSCO食管癌指南及多项临床研究对于老年食管癌患者根治性放疗/放化疗的放疗剂量无统一推荐。
多项随机研究及Meta分析显示，食管癌患者接受同步放化疗时应采用50Gy/25次或50.4Gy/28次作为标准剂量[10-12]。单纯放疗时，经充分个体化评估后，可考虑剂量增加至60Gy/30次或59.4Gy/33次[11]。
以上内容证据质量：中；共识水平：94%。
3）姑息放疗：不能接受根治性放疗的患者，在充分考虑患者体力状态和预期生存等因素的前提下，可给予姑息放疗，照射剂量可考虑30Gy/10次或20Gy/5次或更高的照射剂量[13]。
以上内容证据质量：低；共识水平：87%。
4. 正常组织剂量限值
充分评估老年食管癌患者心肺功能和基础疾病等情况，平衡放疗策略和不良反应关系，尽量降低老年食管癌患者的正常组织受照剂量。
老年食管癌根治性放疗危及器官剂量限值推荐如下（证据质量：高；共识水平：96%）：
▲老年食管癌根治性放疗危及器官剂量限制推荐
4不良反应及处理
老年患者身体机能下降，常合并心肺疾患，放疗反应耐受性较年轻患者差。不良反应主要包括：疲劳乏力，放射性食管炎，放射性肺炎，食管溃疡或穿孔，心脏损伤，骨髓抑制等。
治疗前应仔细地评估放疗适应证和禁忌证，治疗中要细心观察不良反应的发生。一旦出现急性或慢性反应，应积极对症对因处理，酌情暂停放疗或降低放化疗强度（证据质量：低；共识水平：100%）。
放疗相关不良反应主要分为急性反应和慢性反应两类：
1. 急性反应
急性反应主要表现为恶心、呕吐、口干、食欲减退、咽喉疼痛、吞咽困难等症状。主要的处理方法包括饮食调整、药物治疗等。
2. 慢性反应
老年人由于免疫功能下降、器官功能减退等原因，更容易出现慢性反应。对于慢性反应，主要的处理方法包括食管扩张、吞咽训练、药物治疗等。具体包括：
1）全身放疗反应
放化疗过程中，高龄患者易出现乏力、食欲下降、恶心等症状，发生概率较<70岁的患者增加，放疗中应及时给予输液、支持治疗，以保证放疗顺利完成。
2）放射性食管炎
放疗至20Gy以上，多数老年患者出现吞咽疼痛，部分患者可能出现进食困难加重，轻者建议进半流质或流质饮食。对症状明显的患者，建议疗中鼻饲营养或疗前预防性应用营养管。疼痛明显可予补液、止痛、激素抗炎治疗，症状可明显缓解。
3）放疗中食管溃疡或穿孔
多因肿瘤外侵造成，对于老年患者，同步放化疗前应仔细评估发生穿孔的可能性，进行预防性处理。治疗中出现穿孔，给予抗感染、鼻饲饮食或胃造瘘手术及对症、营养支持治疗。
4）心肺相关并发症
高龄患者心肺功能较差，发生心肺相关并发症概率较高，主要包括肺部感染、急性放射性肺炎、心律失常等。放疗过程中并发肺部感染、心脏并发症应进行多学科会诊，酌情停止放疗或降低放化疗强度。
5）骨髓抑制
高龄患者放疗过程中尤其合并化疗，出现血红蛋白、白细胞以及血小板下降概率增加，建议继续相应对症治疗，同时加强营养。
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对于老年食管癌，以放疗为主的综合治疗是主要治疗模式。对于老年食管癌的分
层治疗、 营养治疗及分子层面疗效与治疗反应的预测有待进一步的研究。
参考文献：（向上滑动阅览）[1] Clinical outcomes of oesophagectomy in elderly versus relatively younger patients: a meta-analysis [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2019[2] Management of elderly patients with esophageal squamous cell cancer [J]. Jpn J Clin Oncol,2022[3] Prospective trial of radiotherapy for patients 80 years of age or older with squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006[4] Feasibility of elective nodal irradiation (ENI) and involved field irradiation (IFI) in radiotherapy for the elderly patients (aged ≥ 70 years) with esophageal squamous cell cancer: a retrospective analysis from a single institute[J]. PLoS One, 2015[5] A multicenter phase Ⅲ study comparing simultaneous integrated boost (SIB) radiotherapy concurrent and consolidated with S-1 versus SIB alone in elderly patients with esophageal and esophagogastric cancer-the 3JECROG P-01 study protocol[J]. BMC Cancer, 2019[6] Definitive radiotherapy for older patients aged ≥ 75 years with localized esophageal Cancer[J]. In Vivo, 2019[7] Is there a benefit in receiving concurrent chemoradiotherapy for elderly patients with inoperable thoracic esophageal squamous cell carcinoma?[J]. PLoS One, 2014[8] Neoadjuvant chemoradiotherapy followed by surgery versus surgery alone for locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus (NEOCRTEC5010): a phase Ⅲ multicenter, randomized, open-label clinical trial[J]. J Clin Oncol, 2018[9] Ten-year outcome of neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery for esophageal cancer: the randomized controlled CROSS trial[J]. J Clin Oncol, 2021[10] Efficacy of concurrent chemoradiotherapy with S-1 vs radiotherapy alone for older patients with esophageal cancer: a multicenter randomized phase 3 clinical trial[J]. JAMA Oncol[11] Comparison of concurrent chemoradiotherapy with radiotherapy alone for locally advanced esophageal squamous cell cancer in elderly patients: A randomized, multicenter, phase Ⅱ clinical trial[J]. Int J Cancer, 2022[12] High versus standard radiation dose of definitive concurrent chemoradiotherapy for esophageal cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials[J]. Radiother Oncol, 2023[13] Palliative radiotherapy for esophageal and gastric cancer: population-based patterns of utilization and outcomes in Ontario, Canada[J]. J Palliat Care, 2023
备注
本文旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息，并不构成任何诊疗依据，内容仅供参考。
内容来源
中国老年食管癌放射治疗专家共识，中华放射医学与防护杂志，2024年3月
