HepatolInt丨24小时综合生活方式干预有助于预防和控制MAFLD

建中康康 2024-05-15 04:41:42

编者按

代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MAFLD)是全球最常见的肝病。近期数据显示,成人和儿童的发病率分别高达39%和20%。MAFLD的特征是超重或肥胖、2型糖尿病和(或)代谢失调的肝脂肪变性,可能与多种肝脏和心脏代谢疾病共存。

值得注意的是,MAFLD患者患心血管疾病的风险和总体死亡率更高,并且疾病预后可能更差。随着MAFLD患病率、健康负担和社会经济负担的增加,新型生活方式的需求逐渐增加,MAFLD患者越来越需要多学科护理来维持健康的生活方式。此外,由于MAFLD有多种亚型,因此还需要增加个体化专科护理。

近日,Hepatology International杂志发表了一项通过生活方式干预MAFLD的综述文章。研究者结合既往和新近的证据,为成人MAFLD的生活方式管理提供临床指导。研究者还旨在通过“24小时”综合生活方式干预(包括饮食、运动、久坐行为、物质使用和睡眠)的特定视角,探索当代MAFLD生活方式干预的有效方法。

生活方式干预的目标

研究者指出,提高饮食质量、增加运动、减少饮酒或戒酒以及戒烟对肝脏和机体具有多种益处。生活方式干预可以阻止MAFLD的进展,预防严重的肝损伤,在组织学上逆转MAFLD,并降低肝细胞癌的发病率。此外,生活方式干预还可以降低心脏代谢疾病的风险,降低心血管发病率和死亡率。

从以患者为中心的角度来看,改善生活质量是生活方式干预的主要目标。生活方式干预管理应由多学科护理团队(包括医生、营养师、运动专业人员、心理学家、护理人员和其他专职医疗专业人员)进行。

体重管理

MAFLD的代谢功能障碍与脂肪组织过多、功能失调密切相关,因此减轻体重(特别是脂肪)是MAFLD管理的核心。体重减轻的幅度与肝脏相关结局的改善成正比。目前的指南建议体重减轻≥5%以减少肝脂肪变性,≥7%以缓解脂肪性肝炎,≥10%以消退纤维化。

然而,体重减轻≥7%~10%的目标往往难以实现和保持,只有不到三分之一的MAFLD患者在52周内通过生活方式干预减轻了≥5%的体重。此外,5%~10%的MAFLD患者体重指数正常(BMI,kg/m2;西方人群<25 kg/m2,亚洲人群<23 kg/m2),亚洲国家的中年人发病率最高。对于瘦MAFLD患者,体重减轻3%~5%可使50%的MAFLD消退,并可改善心脏代谢。

无论体重减轻与否,生活方式干预对健康都有好处。肝脂肪变性降低≥30%与MAFLD活动评分的提高相关,具有临床意义。体重减轻与肝脂肪变性的减少之间存在很强的相关性,通过生活方式干预,可以观察到肝脂肪变性相对减少≥30%,平均体重减轻≤5%。因此,在体重管理的同时,应采用适当的行为策略,强调减肥以外的健康目标,并根据患者的表现、能力和偏好量身定制目标。

饮食管理和吸烟

目前,包括大型国际协会在内的临床管理指南都包含了针对MAFLD的饮食建议。所有指南都告诫不要饮酒,因为饮酒会影响纤维化和终末期肝病的进展,建议饮酒量低于风险阈值(女性20 g/d,男性30 g/d)或戒酒,特别是有严重纤维化(>F2)和(或)中重度饮酒的患者。

在饮食方面,建议优先考虑通过热量限制减轻体重,加强抗炎和抗氧化饮食的摄入,以控制疾病的发生和进展。

此外,吸烟是各种慢性疾病公认的危险因素,包括心血管疾病和恶性肿瘤,这些都是MAFLD发病和死亡的常见原因。吸烟与慢性肝病(如慢性病毒性肝炎)的晚期纤维化有关。还有研究表明,吸烟与MAFLD患者的肝纤维化分期之间存在剂量依赖关系。事实上,西班牙最近的一项研究也显示,吸烟也会增加MAFLD患者的总体死亡率。

运动管理

体育活动(PA)和久坐行为与MAFLD的发展有关。PA的增加与MAFLD风险的降低呈剂量依赖关系。在UK Biobank中,PA排名前四分之一的人患MAFLD的风险比PA排名后四分之一的人低61%。此外,每天增加的步数与MAFLD和肝脏疾病进展的概率降低有关。较高的PA量可能会限制进行性MAFLD的遗传危险因子(PNPLA3,rs738409)的表达。久坐行为和久坐时间也是MAFLD的独立预测因素,并表现出剂量依赖关系,每天多坐1小时,患MAFLD的可能性增加4%。

每天久坐时间≥7小时的个体比每天≤4小时的个体患MAFLD的可能性高34%。另外,每天久坐≥8小时可能会增加MAFLD的风险,且与PA水平无关。除了预防MAFLD的发生,中剧烈PA还与MAFLD消退有关。在大型成人队列中,35%的基线 MAFLD 病例(n=42 536)在5年随访中消退。在调整BMI和其他潜在混杂因素后,中度至剧烈PA与MAFLD消退相关,当PA频率≥每周5天时获益最大。令人担忧的是,与非MAFLD患者相比,MAFLD患者久坐不动的时间更长,更不可能达到推荐的身体活动指南,高达75%~80%的MAFLD患者身体活动不足。

睡眠管理

很少有研究调查睡眠质量和睡眠时间对MAFLD的影响。一项综述纳入了5项横断面研究和1项队列研究,结果显示,睡眠时间短(<5~6小时)的受试者发生MAFLD的风险增加19%。一项更大规模的队列研究证实了这一观察结果,平均随访时间为4年。与非MAFLD患者相比,MAFLD患者睡眠效率较差,白天小睡更频繁(>30分钟),安眠药使用率更高,起床和就寝时间更晚。

虽然数据表明,达到 7~8小时的最佳睡眠和减少白天时间有助于预防 MAFLD。但睡眠对炎症过程的影响、激素驱动的食欲调节、代谢以及疲劳对身体活动和饮食选择的影响值得进一步研究。

总结与展望

减重≥7%~10%是生活方式干预的核心目标;然而,即使没有减肥,通过改善饮食质量和锻炼,也可以从中获益。

MAFLD的生活方式干预应考虑“24小时”法,该方法纳入了饮食、身体活动/锻炼、久坐行为、吸烟、饮酒和睡眠的管理(见图1)。饮食管理重点在于能量摄入不足和改善饮食质量,尤其提倡地中海饮食,但实际应用应考虑不同的饮食文化。

图1. 关于MAFLD的24小时综合生活方式行为管理的建议 (图片源自文献)

增加体力活动和减少久坐行为可以预防MAFLD。最有力的证据建议每周进行150~240分钟的中等强度有氧运动。对于通过饮食和(或)药物方法减重的人,以及肌肉减少症患者,应优先考虑有氧运动之外的阻力训练,以减少骨骼和肌肉流失。有限的证据表明,睡眠对预防MAFLD很重要。

研究者指出,未来需要对MAFLD患者进行大规模的多学科试验,并进行长期随访,以便将该24小时综合生活方式行为管理建议扩大到基础的医疗保健中。此外,未来的MAFLD管理指南应考虑MAFLD的异质性和个体化的护理模式,从而更好地管理不断增加的MAFLD患者。

原文链接:Keating,S.E.,Chawla,Y.,De,A.et al.Lifestyle intervention for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: a 24-h integrated behavior perspective. Hepatol Int (2024). https://doi.org/10.1007/s12072-024-10663-9

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