前几天门诊，来了位92岁的老爷子，看高血压。
老爷子原本是有高血压的，还有冠心病、糖尿病。前些年血压高也就是收缩压150-160mmHg，没特别吃什么降压药。可是，最近这几个月不一样了，血压高到了170-180/90mmHg。
血压太高了就降压呗！卫生所的医生就给老人给吃上了降压药。
先吃的“络活喜”，就是氨氯地平，降压作用温和长效。服药后血压倒是降到了150，可老爷子却感到头晕眼花，难受了。
是对氨氯地平有什么不良反应？
那就换成厄贝沙坦。换成厄贝沙坦血压也能降下来。可收缩压降到150mmHg左右的时候，老爷子又感到头晕眼花、难受了。
那怎么办啊！高血压不好，降下来也不行，上医院吧！
到了门诊一说病情，医生立马想到一个情况。
老人原来查过颈动脉超声吗？有颈动脉狭窄吗？
家属一想，好像是有颈动脉狭窄诶！
那就是了，颈动脉狭窄的患者就可以出现这种情况！
测血压174/86mmHg。查找既往检查结果，2年前颈动脉超声报告，双侧颈动脉都有50%～69%的狭窄。
复查颈动脉超声。
结果：双侧颈动脉狭窄都超过70%，重度狭窄了！
颈动脉狭窄的患者血压是会升高的。除去动脉粥样硬化不说，颈动脉狭窄到了一定程度，就会影响到脑供血。人体是会自我调节的，颈动脉狭窄、脑供血不足了，那就把血压调高一些来满足脑供血的需求，这样，血压就升高了。可这样的高血压还降不得，一旦降低了，脑供血就不足了，就像这位老人，一降血压就出现头晕眼花、全身不适，严重的，还会发生脑梗死。
一般来说，颈动脉狭窄到了50%，就可能有症状；狭窄到了70%，多数是会有症状的。这也是手术干预处理的一个分界线。
动脉粥样硬化是全身性血管病，颈动脉又是反映内脏血管的窗口，所以，颈动脉粥样硬化狭窄和冠心病是密切相关的。许多研究都发现，冠心病患者中颈动脉狭窄的患病率比较高。比如日本的一项研究发现，冠脉病变患者中超声诊断颈动脉狭窄>50% 的发生率达到25%。另一项研究，冠脉造影诊断冠心病的患者中>70%的严重颈动脉狭窄达到5%。在冠脉搭桥手术的患者中，发现颈动脉狭窄的患病率9%~36%。反过来，颈动脉狭窄患者中冠心病的患病率也很高，报告13%~86%不等。
所以，对高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病的患者，都是要做颈动脉超声的，这是筛查颈动脉狭窄的方法。发现了颈动脉狭窄，狭窄不重、没有症状可以定期复查；狭窄严重，进一步检查可以做CT颈动脉造影，也可以做磁共振颈动脉成像，还可以直接插导管的颈动脉造影等。考虑到CT颈动脉造影需要注射碘造影剂，对于92岁冠心病、高血压、糖尿病老人的肾功能有些不利，医生为老人选择了磁共振颈动脉成像检查。
颈动脉狭窄的治疗，有改善生活方式和药物的治疗，也有手术治疗。改善生活方式和药物的治疗，也是要抗血小板，控制血压、血脂、血糖、还有同型半胱氨酸等，吸烟的患者一定要戒烟。控制血压：合并颈动脉狭窄的高血压患者，如果没有症状，降压的目标值也是140/90mmHg以下。如果是重度狭窄、或者有相关缺血症状，初始的降压目标就不要低于150/90mmHg，以改善或不加重相关脑缺血症状为前提，像这位老人，能把收缩压控制在160mmHg以下就好。
控制血脂： 颈动脉粥样硬化狭窄，也是要降低密度脂蛋白胆固醇的，一般患者，低密度脂蛋白胆固醇是要在2.6mmol/L以下；狭窄严重，有缺血性脑卒中的患者，就和冠心病一样，“低密度”是要低于1.8mmol/L的，降幅也要在50%以上。
手术的方法有两种，一种是颈动脉内膜剥脱术，另一种是颈动脉支架成形术。
颈动脉内膜剥脱术，就是把粥样硬化狭窄部位的颈动脉内膜剥离切除掉。但是年龄超过80岁的老人，属于手术禁忌了。
颈动脉支架成形术，跟冠状动脉放支架类似。不过在放支架前，要在血管里先放个“伞”，可以网住放支架时可能掉下来的动脉粥样斑块里的渣滓，以免跑到脑血管里堵塞血管。
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