编者按
肝癌，作为一大“隐形杀手”，因其往往在无症状的潜伏期中迅速发展至晚期，对我国民众的生命健康构成了严峻挑战，给患者及其家庭带来了深重的负担。近年来，系统治疗在肝癌治疗领域已取得了一系列重大突破。日前，在日本千叶召开的2024年亚太肝脏研究学会（APASL）肿瘤大会上，发布了最新的《APASL肝癌系统治疗指南》，中国香港天下仁心医疗集团主席、上海复旦大学附属中山医院主任医师廖家杰教授在会上进行精彩解读，并就指南内容接受了本刊的专访。现将内容整理如下，以飨读者。
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《国际肝病》
请您简要介绍一下在本次大会上发布的全新《APASL肝癌系统治疗指南》的主要更新内容和亮点？
廖家杰教授：全球每年有超过90万人罹患肝癌，约83万人死亡，多方面资料预测至2040年这个数字还要再增加55%。全球肝癌患者中，约70%的患者集中在亚太区，45%在中国。
APASL学术患者委员会于两年前成立了一个肝癌系统治疗小组，组织了来自14个国家的60多名肝癌专家，共同编写《APASL肝癌系统治疗指南》。该指南主要针对部分无法手术切除，或者介入治疗没有效果，以及手术或其他手段治疗后面临复发的患者，旨在解决以下三个临床关键问题：
哪些肝癌患者应考虑进行系统治疗？
应该采用哪种系统治疗方法？
如何管理和监测计划进行系统治疗的患者？
专家小组就肝癌临床管理所面临的问题，指南的关注点集中在哪些方面进行了充分的讨论，并不断接受各方面的意见进行更新，目前已通过Hepatology International杂志的审核，近期将安排发表。指南提出了8点建议：
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谁应该对肝癌患者进行系统治疗，也就是如何管理肝癌患者的系统治疗？因为肝癌系统治疗比较复杂，有方方面面的疗效及副作用，指南建议需要多学科多专家参与的团队来处理问题。
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应采用哪种分期系统？指南建议遵循ASAPL 2017年版本对肝癌患者进行分期系统治疗（图1）。
图1. 肝细胞癌分期治疗选择决策树 （源自讲者幻灯）
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什么样的患者应该接受系统治疗？指南建议无法进行手术切除，肝功能尚可的CPT-A和B患者，无论有没有门静脉堵塞都可以接受系统治疗。
对于没有出血风险的患者，首选一线治疗方案是抗VEGF+抗PD-1/抗PD-L1或者抗CTLA-4联合抗PD-1/PD-L1的双重免疫检查点抑制剂（ICIs）, 如阿替利珠单抗、贝伐珠单抗或信迪利单抗等。对于有出血风险或经济方面限制患者的免疫治疗，应考虑仑伐替尼或索拉非尼。
一线治疗8~12周后，如有疾病进展，应考虑二线治疗，在二线治疗方面，也有新的数据支持其他药物的应用。对于抗VEGF+抗PD-1/抗PD-L1失败的患者，考虑的二线治疗包括抗CTLA-4和抗PD-1/抗PD-L1或仑伐替尼的双重ICIs；对于抗CTLA-4和抗PD-1/抗PD-L1双重ICIs失败的患者, 应考虑抗VEGF+抗PD-1/抗PD-L1或仑伐替尼。
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免疫介导不良事件的管理。对于单免疫治疗的患者，每隔2~4周观察患者的临床肝功，双免治疗因为副作用比较多，其最关键的治疗方案就是早发现早治疗，所以建议1~2周观察一次。可以依据不良事件常用术语标准（CTCAE），排除其他可能性确定是否为免疫相关不良事件（irAE）。
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介入治疗联合免疫治疗的应用。现在介入治疗在肝癌患者中广泛应用，最新资料表明接受介入治疗后联合免疫治疗，可以大幅延长患者无进展生存期（PFS）。介入治疗结束的患者可以考虑采用德瓦鲁单抗和贝伐珠单抗改善PFS。
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在手术后辅助治疗的应用。IMbrave050研究对“T+A”方案在手术后患者辅助治疗的应用进行了探索，结果提示相较于积极随访，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗辅助治疗组的无复发生存期（RFS）存在显著获益（HR=0.72，P=0.012），两组患者12个月RFS率分别为78%和65%（图2）。研究登上了《柳叶刀》杂志，获得了全球的广泛关注，然而目前研究的随访时间仍较短，所以APASL指南对于阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗方案应用于术后辅助治疗的推荐力度有限，期待未来的更多新进展。
图2. IMbrave050研究结果 （源自讲者幻灯）
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系统治疗在肝移植患者的应用。肝移植等待期是否可以用系统治疗，是否会影响肝脏移植手术，移植后会不会有排斥，对于这些问题国际方面的报道比较少，也没有规模性的临床研究支撑。依据现在有限的数据，指南建议接受ICIs治疗的患者需要经过6周的洗脱期方可进行移植手术。
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肝脏移植后，索拉非尼和仑伐替尼可以用于治疗HCC的复发，不建议使用ICIs。在权衡个体免疫风险和获益后，可以考虑将ICIs作为肝移植患者HCC复发的补救性治疗，但需要非常谨慎。
系统治疗刚刚开始有效使用，对于如何使用系统治疗改善肝癌患者的现状，希望可以有更多的循证医学数据，通过大数据管理来了解怎么应用系统治疗延长患者的寿命，甚至成功转化得以手术根治肝癌，在未来人工智能在方方面面可能能够帮助处理复杂的问题。
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《国际肝病》
您认为此次指南更新将对亚太地区乃至全球的肝癌临床实践产生哪些具体影响？
廖家杰教授：在欧洲和美国，分别有欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肝癌指南和美国临床肿瘤学会（ASCO）肝癌指南作为指导。然而在亚太区域，长期以来一直缺乏一部系统化的指南来指导肝癌的系统治疗。这份新出炉的指南，作为亚太区首部且唯一的权威性指南，其突破性意义不言而喻。
该指南汇聚了来自全球14个国家的60余名专家智慧，大家耗时两年，全面综合了整个亚太区域在肝癌系统治疗方面的所有情况和需求。这份指南的出台，将极大地助力肿瘤科、外科、移植科等各科室的医生，使他们能够更加系统地进行肝癌治疗。这部指南的推出，也将有力推动亚太区肝癌系统治疗的发展与应用，为后续实现标准化、系统化的诊疗模式奠定坚实的基础。
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《国际肝病》
展望未来，您认为在肝癌系统治疗领域还有哪些关键的研究方向和挑战？新指南的发布将如何推动这些研究的发展？
廖家杰教授： 在过去的四五年间，肝癌系统治疗领域取得了显著进展，为那些无法通过手术切除的肝癌患者带来了福音，不仅大幅延长了他们的生命周期，还显著提升了生活质量。这一新兴领域虽然充满希望，但同时也伴随着诸多挑战。
当前，面对众多治疗药物的选择，如何科学合理地安排用药顺序，何时进行药物替换，以及如何有效监测和应对药物的副作用，都是亟待解决的问题。系统治疗作为肝癌综合治疗中的一种重要手段，如何与其他治疗方法如外科手术、介入治疗、射频消融及肝移植等协同作用，以达到最佳治疗效果，也是当前研究的重要方向。
目前，关于这些方面的深入研究才刚刚起步，我们需要收集更多真实世界的数据，以探索出更为有效的肝癌治疗方法。我们的目标是，通过不断优化治疗方案，最终能够延长患者的生命周期，甚至实现肝癌的根治。我们期待，在学术和专业领域的不断推动下，亚太区特别是中国能在肝癌治疗方面发挥更加积极的作用。我们希望通过分享和推广我们的治疗经验和方法，为全球肝癌患者带来更多的希望和福祉。
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《国际肝病》
随着近年来系统治疗在肝癌临床治疗中取得一系列突破性进展，外科治疗在中晚期肝癌中的地位和重要性较以往发生了哪些转变？您如何看未来外科在中晚期肝癌治疗中的角色？
廖家杰教授：在现实世界的医疗实践中，外科手术依然占据着肝癌治疗领域的核心地位。手术切除、射频消融以及肝脏移植等外科手段，其根本目标在于治愈患者，彻底根除肿瘤。而系统治疗，则扮演着激活免疫系统、缩减肿瘤体积的重要角色，使得原本难以切除的肿瘤变得可以手术，或是消除肝脏以外的转移瘤，从而为患者创造更多的治疗机会。外科与内科的紧密结合，不仅能够显著提升手术的成功率，还能有效降低二次复发的风险，进一步提高治愈率。这种内外兼修的治疗策略，充分展现了现代医学的综合治疗理念。
然而，要找到最优的内外科配合策略，以最大化地延长患者的生命周期，我们还需要在未来的学术与临床研究中投入更多的精力。通过不断深入探索，我们才能更好地理解外科与内科治疗之间的相互作用，为患者提供更加精准、个性化的治疗方案，让他们在抗癌的道路上走得更远、更稳。
