荣称为降糖“神药”的二甲双胍，曾是2型糖尿病的一线首选用药和全程用药。但是随着新型降糖药的不断研发上市，降糖作用良好的情况下，兼具减重、心脑肾保护和单药治疗无低血糖风险，在临床使用越来越广泛，逐步替代了二甲双胍的“神坛”地位。随着新版中国糖尿病防治指南的发布，新型降糖药的临床推荐更是进一步得以确认。相比之下，二甲双胍已不再是神圣，而是逐渐变为“身微言轻”。

三大类新型降糖药物

目前临床使用较多的三类新型降糖药有DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂和GLP-1 受体激动剂。

DPP-4 抑制剂也叫二肽基肽酶-4抑制剂，通常药名有“列汀”两个字，如西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀及维格列汀。

通过抑制二肽基肽酶-4 的活性，精准地阻断 DPP-4 对肠促胰岛素的分解，从而使得肠促胰岛素能够更长时间地发挥作用，促进胰岛素的分泌，同时抑制胰高血糖素的分泌，实现对血糖的有效调节从而有效地降低血糖水平

DPP-4 抑制剂不仅降糖效果显著，可降低HbA1c0.4%~0.9%，而且具有良好的耐受性和安全性，单药治疗无低血糖风险，对体重、心脑肾的影响很小，唯一不足的是可能会发生急性胰腺炎。

SGLT-2i 抑制剂也叫“钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂”，通常药名有“列净”两个字，如达格列净、恩格列净、卡格列净等，在临床使用越来越广泛。

SGLT-2 抑制剂通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，达到降低血糖的目的。与传统的口服降糖药物相比，SGLT-2i 抑制剂具有较好的降糖效果，还具有明显的心血管获益，还可以降低血压和减轻体重。目前明确获批了降糖、全射血分数心力衰竭、慢性肾病三大适应症，被称之为糖、心、肾“跨界明星”！

SGLT-2i 抑制剂降糖效果显著，每天服用可降低HbA1c超1%，可减轻体重1.6~4.9%，还可降低血压、降低尿酸以及心脑肾的保护作用。安全性较高，普遍不足的是容易尿路感染。

GLP-1 受体激动剂也是新型降糖药，被称之为“减肥神药”的降糖药，名称中有“肽”如利拉鲁肽、艾塞那肽、司美格鲁肽、利司那肽和度拉那肽等。

GLP-1 受体激动剂能够模拟胰高血糖素样肽-1 的作用，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并延缓胃排空，从而有效控制血糖，通过中枢性食欲控制来减少进食量。GLP-1 受体激动剂用于在饮食控制和运动基础上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿病患者或用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险。

GLP-1 受体激动剂不仅降低血糖，还有显著降低体重，其中司美格鲁肽减重明显，1.0mg治疗68周体重可下降6.9%。

如何选择降糖药？

目前临床使用的降糖药有10类，面对众多的品种那该如何选择？根据新版中国糖尿病防治指南，将2型糖尿病患者分为4大类：

伴有动脉粥样硬化性心血管或高风险的2型糖尿病患者是指，年龄大于等于55岁，并伴有以下两项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。

新版指南此类患者推荐使用对心血管有获益证据的GLP-1 受体激动剂和SGLT-2i 抑制剂，也就是肽类和列净类，如司美格鲁肽或达格列净等。其中特别指出有脑卒中病史的患者选用GLP-1 受体激动剂或吡格列酮（传统口服药物），研究数据显示，吡格列酮可显著降低卒中再发生风险19%。

伴有心力衰竭的2型糖尿病患者，推荐SGLT-2i 抑制剂，也就是列净类药物，如达格列净、恩格列净等，该类降糖药，明确获批了降糖、全射血分数心力衰竭、慢性肾病三大适应症。SGLT-2i 抑制剂可有效降低2型糖尿病心衰主要风险。

伴有慢性肾脏疾病的2型糖尿病患者，推荐具有慢性肾脏病获益的SGLT-2i 抑制剂和GLP-1 受体激动剂，列净类或肽类，如达格列净或利拉鲁肽等。

不伴有心血管、肾脏和心衰的2型糖尿病患者被分为两类，一类是伴有超重或肥胖的2型糖尿病患者，一类是不伴有肥胖或超重的患者。

推荐具有显著减重作用的降糖药，如GLP-1 受体激动剂，司美格鲁肽或替而泊肽等，具有显著降低体重的作用。

推荐传统口服药物，其中二甲双胍作为首选药物，二甲双胍不仅降糖作用强，可显著降低HbA1c1.%~1.5%，单药使用没有低血糖分线，推体重轻度降低，有潜在的心血管保护作用，也可联合其中基础降糖药物。

DPP-4 抑制剂也可作为推荐药物，也就是列汀类药物，沙格列汀等，单药治疗无低血糖风险，对体重、心脑肾的影响几乎很小，可降低HbA1c10.4%0.9，高于其他传统药物。