《药物引起的风湿病（1）：药物性狼疮》

药物副反应多种多样。我们常说的有：肝肾受损，皮肤损伤，血液系受损，乃至全身副反应。

而全身副反应里，风湿病症状是常见的。而且它还容易带来误诊。

一，药物导致风湿病症状

部分药物可以引起骨骼肌肉疼痛等风湿病症状，这往往带来误诊。

目前药物所致风湿病症状可以做如下分类：

1，药物性狼疮,

2，药物所致骨软化症

3，药物所致血清病样改变,

4，特殊表现：左氧氟沙星所致肌腱断裂、药物性溶血反应、免疫检查点抑制剂相关风湿病、药物所致 ANCA 血管炎病变等

必须要说明的是，药物可以引起紫癜样皮疹，皮肤血管炎改变。这类病变并不是传统命名的过敏性紫癜。过敏性紫癜在今天叫 IgA 血管炎。虽然两者在皮肤改变上相似，但不再认为是同一个疾病。

由于药物引起的单纯的皮疹病变（紫癜样皮疹，血管炎样改变）多样复杂，且被归入皮肤病学专科。本系列文章不讨论单纯皮疹改变的药物副反应。

药物性狼疮药物性狼疮（drug-induced lupus ，DIL) 是一种常见的药物副反应。但必须强调的是，DIL 并不是狼疮。这两者还是有很大区别。

DIL 可以有皮肤改变，骨骼肌肉疼痛，发热，浆膜腔炎等。虽然相当部分病人有抗核抗体阳性，但 DIL 病人相当部分抗核抗体阴性。而哪怕抗核抗体阳性，病人的补体仍可能是正常范围。

另外，相当多药物可以引起抗核抗体阳性，但病人并无狼疮样的皮疹，骨骼肌肉痛等临床表现。因此这类药物副反应并不归入药物性狼疮。而只是单纯叫「药物所致抗核抗体阳性」。

目前最明确可导致药物性狼疮的药物有：普鲁卡因胺、肼屈嗪、米诺环素、青霉胺、异烟肼、奎尼丁、抗 TNF 治疗 (最常为英夫利西单抗和依那西普)、INF-α、甲基多巴、氯丙嗪和醋氨心安。

但必须提醒的是，虽然最为肯定，但其强度却未必高。比如使用氯丙嗪就很少发生 DIL。而异烟肼可以带来较高的抗核抗体阳性，但却很少引发有症状的 DIL。证据最充分且强度偏高的是：肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉胺。

不少药物可以引起皮肤型红斑狼疮（cutaneous lupus）。比较常见的有：氢氯噻嗪、钙通道阻滞剂 (如地尔硫卓)、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物、抗 TNF-α 疗法、质子泵抑制剂、某些抗肿瘤药物。还有报道来氟米特、安非他酮、特比萘芬、拉莫三嗪等也可能引起。

DIL 更容易发生在相对高龄（≥50 岁）的人身上。DIL 的临床表现是：关节痛、肌痛、发热、浆膜腔炎、皮肤红斑。

而实验室检验方面，DIL 主要就是抗核抗体、抗组蛋白阳性。其补体通常阴性。

实际上，不同药物也有各自不同特征。

1. 肼屈嗪的 DIL 患者更多表现为盘状红斑等皮肤改变。白细胞下降、神经精神症状、心包炎、皮肤血管炎、肾脏受累等等则很少发生。长期使用者的 DIL 风险偏高。

2. 普鲁卡因胺的 DIL 则表现为疲倦乏力、关节痛、肌痛、浆膜腔炎症（胸膜炎最常见）。长期用者的 DIL 风险偏高。

3. 米诺环素的 DIL 常表现为多个小关节痛、关节炎、弥漫性肌痛、肝功能异常。它带来 DIL 的风险不高。但，通常确诊红斑狼疮的病人应避免使用它。

4. 肿瘤坏死因子拮抗剂的 DIL 主要是皮疹，白细胞和血小板下降。不过，它带来抗核抗体阳性虽不少，但有前述临床征象的 DIL 风险则很低。

5. 干扰素 α 和干扰素 β 主要带来抗核抗体阳性。有临床征象的 DIL 者则很少。

一般来说，确诊的红斑狼疮病人应尽可能避免使用相关「风险药物」。

然而，如果确实为病情需要，也不应过分回避它们。

肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉胺相对容易带来 DIL。因此，狼疮病人已经不用它们。医生应尽可能选择可替代的药物。

而像阿莫西林、多西环素、阿托伐他汀等，虽然疑似相关。但其证据还不够充分。而且，它们即便可能，但带来 DIL 的风险程度也不高。因此，当临床需要时，我们通常不回避它们。

后续讨论其他的药物所致风湿病症状。

参考资料：

1，《Dubois' Lupus Erythematosus and Related Syndromes》（第 9 版）

2，《Rheumatology》（第 7 版）

3， Uptodate 临床顾问