脸都不要了!湖北武汉,男子5年前买了一份重疾险,基本保额为50万。结果男子被诊断为糖尿病,属于可理赔的重大疾病之一。没想到,男子去保险公司理赔,可保险公司却以男子症状不符合备注中约定的并发症为由,拒绝理赔。男子不服将保险公司告上法庭,请求保险公司按照约定赔付50万。法院这样判!
(案例来源:湖北省武汉市中级人民法院)
据悉,在5年前,男子胡某通过朋友介绍,在某保险公司购买了一份重疾险。
保险合同约定,缴费年限20年,基本保险金额50万。
胡某不理解其中的意思,保险业务员解释:只要是得了保险合同约定的疾病,经核实的,保险公司就会赔偿50万。
没想到,在胡某投保的第三年,胡某就被诊断为1型糖尿病,并在医院接受了为期一年的治疗。
胡某拿出保险合同,发现合同约定中,糖尿病属于理赔范围的重大疾病,于是向保险公司提出理赔申请。
岂料,保险公司核实了胡某提交的各项资料证明后,直接拒绝了胡某的申请。
胡某无法理解,要求保险公司给个说法。
工作人员指着一行小字解释称,1型糖尿病理赔的条件,还要满足已经接受了持续的胰岛素治疗180天以上,或者并发心脏病变,植入心脏起搏器等条件。
胡某一听直接懵了,当初买保险的时候可不是这么说的,这不就是坑人吗?
无奈,胡某一纸诉状将保险公司告上法庭,请求按照约定赔偿50万,并提出以下理由:
围绕其诉求,胡某提交了如下证据:胡某与保险公司签订的保险合同,保险缴费记录,医院诊断证明,治疗费用清单等。
《保险法》第二十三条规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
保险人依照保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。
本案中,胡某已经按照约定提交了相关证明和资料,且经查询,1型糖尿病属于重大疾病理赔范围。
保险公司故意通过限制1型糖尿病并发症种类,拒绝理赔,对胡某有失公平。
保险公司辩称:
在保险合同上,已经明确约定了理赔的范围以及理赔条件,保险公司也做到了告知的义务。
《民法典》第五百零九条 规定,当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚信原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
经查,胡某虽然被确诊糖尿病,但是其并发症并不在理赔范围之内,保险公司按照合同约定拒绝理赔,并无不妥。
那么法院该如何判决呢?
本案争议的焦点在于,保险公司按照并发症种类进行理赔,此行为是否合理?
法院审理时查明,根据胡某提交的诊断证明以及保险合同,确定以下事实:胡某确诊为1型糖尿病,胡某与保险公司之间的合同关系合法有效。
《健康保险管理办法》第22条规定:保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
根据上述规定,法院认为,保险公司在拟定医疗保险产品时,条款中设置不合理的医学标准,不得以此为由拒绝理赔。
综上法院判决,保险合同中该免责条款对胡某不发生效力,保险公司应当依据保险合同的约定向胡某支付保险金50万元。
对此你怎么认为呢?
(文中皆为化名)
保险公司也是骗子