这个甲亢的患者肌钙蛋白升高是甲亢本身引起还是并发了急性非ST段抬高性心梗？ 患者女，81岁，2月22日因心慌、胸部不适2～3天来诊。既往于3年前曾患“甲亢”，间断服用丙硫氧嘧啶和普萘洛尔治疗，曾复查甲功至正常，一度停药未再继续治疗。否认高血压病、糖尿病病史。考虑到患者的症状及病史，于是行HoⅠter检查及复查甲功。HoIter可见房早、室早、短阵性房速以及持续性ST-T改变，但因甲功明显异常（其中FT4＞100.00pmoⅠ/L），考虑系甲亢复发遂转往内分泌科治疗。其后，由于血检示肌钙蛋白明显升高，再转往心内科病房继续治疗。3月1日患者住进心内科后多次复查心电图均示Ⅰ、aVL及V2～V6导联ST段持续压低，只是压低程度有些差别。NT-proBNP升高，复查肌钙蛋白仍然很高。其实患者症状并不太明显。经过一周时间的抗甲状腺药物治疗，复查甲功有所降低，其中FT4已降至96.16pmoI/L。患者已于今日出院。 检索资料、复查文献了解到，甲状腺功能亢进症严重者亦可引起心肌损害、导致肌钙蛋白升高。将患者的病情输入DS寻求帮助，DS确认甲亢患者可以出现心肌损伤、引起肌钙蛋白升高，但要求排除急性心肌梗塞，而且要注意与心肌炎、应激性心肌病、肺栓塞、肾功能不全相鉴别。当我们再次强调患者是一例严重的甲亢病人、患者症状不明显、心电图无显著动态变化时，DS肯定了本患者肌钙蛋白可以由甲亢引起，不再坚持与以上提到的那些疾病进行鉴别，但仍然强调要排除急性心梗。 那么，就患者的情况来看，是否可以排除肌钙蛋白升高是由急性心肌梗塞所致呢？ 鉴于正反两方面的考量，似乎已经不太支持急性心梗的诊断，第一，患者尽管临床表现不典型，但可以确认这是1例严重的甲亢患者，因为，光从FT4判断，都高得查不出具体数值了，这还不能算严重甲亢吗？既然甲亢可以引起肌钙蛋白升高，为什么还要再考虑一种病呢？这岂不是违背了“一元化”诊断原则；第二，显然，根据心电图可以排除急性ST段抬高性心肌梗塞，如果考虑非ST段抬高性心梗，也不可能是持续性ST段压低而没有变化吧；第三，患者例行血检发现的肌钙蛋白升高，复查肌钙蛋白不降反升，关键是此前有多长时间升高也并不确定啊；第四，如果心脏彩超检查有节段性室壁运动异常的话，根据心电图判断当为左室前侧壁心肌运动减弱，为什么超声报告是“左室下壁中上段”呢，这也不符合呀；第五，如果考虑急性心肌缺血，即使患者年龄大、感觉迟钝、如此广泛的缺血改变患者怎么症状如此轻微呢，再说，患者的动态心电图表现就能解释她的症状呀！ 不过，尽管疑点重重，我们确实是不能排除“急性非ST段抬高性心梗”！ 最后，想到了急性心梗分为5型，我们在这里纠结患者是不是I型心梗的事，那么，患者可不可以归到ll型心梗呀？患者既有甲亢，客观上又有心衰（NT-proBNP高达10561.0pg/mⅠ），怎么就不能发生ll型心梗呢？
