《国际糖尿病》
与2021版共识相比，新版共识有哪些更新和亮点？
孙子林教授
新版共识主要有以下变化：①根据近几年获得的流行病学数据，对糖尿病微血管疾病（DMiVD）的流行病学现状进行了更新和调整；②将糖尿病心肌病囊括到DMiVD所涵盖疾病中；③DMiVD相关危险因素部分，除了传统危险因素，还补充了一些新型危险因素；④基于最新循证证据，对降糖、降压、调脂、改善微循环等药物进行了完善，增加了新药证据和推荐；⑤增加了DMiVD非药物治疗方法推荐；⑥明确DMiVD分级诊疗路径，尤其在基层与大医院之间。通过明确DMiVD早期筛查，能够进行更合理、更科学的分级诊疗和管理，同时可给予基层医生明确指导，告知其何时为患者进行何种治疗，哪些能做、哪些不能做，若不能做需及时转诊，这也是新版共识区别于其他指南最重要的一大亮点。
《国际糖尿病》
DMiVD相关危险因素有哪些？DKD筛查的人群、起始时间和频率是什么？
孙子林教授
DMiVD危险因素分为可干预因素和不可干预因素。性别、年龄、遗传或家族史、糖尿病病程等是不可干预因素，无法改变。我们特别关心可改变危险因素，其可分为3个层面：①代谢层面：高血糖排在首位，此外还有血脂异常、高血压、超重/肥胖等；②行为层面：不良膳食结构、体力活动过少、吸烟、饮酒等，需要患者改变自身行为；③新型危险因素：高尿酸血症、高血浆纤维蛋白原、高同型半胱氨酸等逐渐被重视，成为新的危险因素，也可归入代谢层面。
正如其名，新版共识特别强调DMiVD筛查，因其早期常无症状，若能早期干预，预后将会更好，故加强早期筛查价值斐然。不同DMiVD筛查的人群、起始时间及频率相似，以DKD为例，所有2型糖尿病（T2DM）患者确诊时立即筛查肾脏病变，以后每年至少筛查1次；1型糖尿病（T1DM）患者确诊5年后筛查肾脏病变，以后每年至少筛查1次。
当然，这只是现阶段定义的筛查起始时间，未来或许有变。随着糖尿病筛查常态化，有机会更早发现糖尿病，患者此时血糖水平不太高，糖尿病并发症发生风险较低，未必需要立即筛查。之所以现在强调T2DM一经确诊就要筛查，是因为相当多T2DM患者确诊时间较晚，血糖水平已很高，存在蛋白尿、糖尿病视网膜病变（DR）的可能。同样地，未来也应基于更好的研究数据来个体化确定筛查频率。
《国际糖尿病》
DKD筛查指标有哪些？其诊断标准是什么？何种情况下考虑肾脏病变为非DKD引起？
孙子林教授
新版共识推荐3种DKD筛查指标：①尿常规：尿蛋白阳性反映肾脏受累情况，可作为早期筛查DKD的参考指标，在基层已得到很好普及，可行性高。②尿微量白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）是DKD早期损伤标志物，检测操作简便。当然，不同地区条件不一，沿海地区更有优势。③估算肾小球滤过率（eGFR）：鉴于肌酐检测已被普及，基于肌酐的eGFR测定也具备较好的可行性。
DKD主要诊断依据为UACR>30 mg/g和/或eGFR<60 ml/min/1.73m2持续超过3个月。具体来说，排除干扰因素后，3~6个月的3次检测中≥2次UACR≥30 mg/g或UACR≥30 mg/24h（≥20 μg/min）；eGFR<60 ml/min/1.73m2持续3个月以上。当然，还需考虑排除其他非DKD引起的可能，比如存在以下情况：①T1DM病程较短或未合并DR；②eGFR年下降超过5 ml/min/1.73m2或急剧下降超过30%；③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；④顽固性高血压；⑤出现活动性尿沉渣；⑥合并其他系统性疾病；⑦ACEI/ARB治疗后2~3个月，eGFR下降>30%；⑧肾脏超声发现异常。因此，尿常规异常或出现微量白蛋白尿等情况，不一定是DKD，要注意与尿路感染、自身免疫性肾病、慢性肾炎、肾脏结石或肿瘤等进行鉴别。
《国际糖尿病》
新版共识强调中成药在DMiVD防治中的重要作用，请您谈谈这一改变的依据是什么？
孙子林教授
在基层医疗机构，包括大医院，糖尿病并发症的防治仍较困难，现有治疗DMiVD的西药疗效并不确定，循证医学证据相对不足。但在中国，我们有先天条件，中医中药是我们的瑰宝，其在微血管并发症防治中发挥着非常重要的作用。近几年，中医中药循证证据越来越多，使得我们有机会让更多中医中药进入共识中来。与相关指南有所不同，新版共识基于专家观念及现有证据，对中医中药进行了推荐，以期充分发挥祖国医药瑰宝在糖尿病及其并发症防治中的作用。
《国际糖尿病》
新版共识推荐植物药桑枝总生物碱作为DMiVD防治中血糖管理的常用降糖药物之一，且研究显示其具有DKD治疗潜力。请您谈谈其降糖获益及治疗DKD机制如何？
孙子林教授
桑枝总生物碱源于中医古籍瑰宝，历时21年研发，揭示其通过抑制α-糖苷酶活性、改善胰岛素抵抗等多重作用降低血糖，并于2020年3月在中国获批用于T2DM治疗，是首个获批的天然降糖药物。与其他种类降糖药物不同，新版共识将其归入植物药一类，且目前仅推荐桑枝总生物碱这一种药物。
桑枝总生物碱的Ⅲa期临床研究已于2021年发表在Diabetes Care，在600例T2DM患者中头对头比较桑枝总生物碱与阿卡波糖的疗效和安全性[2]。从结果来看，治疗24周时，桑枝总生物碱使HbA1c自基线降幅达1%，阿卡波糖组降幅为0.86%（P=0.12），提示其降糖疗效不劣于阿卡波糖，显著降低空腹血糖且与阿卡波糖相当（图1）；治疗16周时，桑枝总生物碱带来的餐后1h血糖降幅显著优于阿卡波糖，餐后2h血糖显著下降且与阿卡波糖相当（图2），提示其除了有类阿卡波糖作用外，可能还通过其他机制发挥降糖作用；安全性方面，桑枝总生物碱治疗相关不良事件及胃肠道反应的发生率均显著更低（图3），且无低血糖事件发生，可能更适用于中国T2DM患者。
图1. 治疗24周时，桑枝总生物碱降低HbA1c不劣于阿卡波糖，显著降低空腹血糖与阿卡波糖相当
图2. 治疗16周时，桑枝总生物碱带来的餐后1h血糖降幅显著优于阿卡波糖，餐后2h血糖显著下降且与阿卡波糖相当
图3. 桑枝总生物碱治疗安全性高，患者耐受性更好
桑枝总生物碱的降糖获益有助于降低糖尿病并发症发生风险，我们也期待能够得到更多研究证实。我始终认为，一个好的降糖药不能仅仅降糖疗效好，还要提供降糖外更多获益。正如新版共识对于降糖药的排序，除了考虑降糖疗效，对微血管病变防治有效的更具优势，会被优先推荐。桑枝总生物碱也展现出DKD治疗潜力，从待发表的Ⅳ期临床研究[3]数据来看，其单药治疗28周，可使近60%的T2DM合并微量白蛋白尿人群的UACR降至正常；基础研究[4]也表明，其可显著改善肾功能、显著缓解肾脏病理损伤、显著改善肾脏纤维化；更多机制研究正在进行中，包括对线粒体稳态的影响等，值得进一步深入探索。
结语
DMiVD是糖尿病常见的慢性并发症，早期识别及有效干预可以显著提高患者生活质量，改善预后。新版共识为DMiVD的筛查与防治提供了详尽的专业指导和建议，在降糖药物推荐中，植物药桑枝总生物碱片首次被纳入共识，这基于其21年研发所积累的坚实循证，期待这一祖国医药能够为中国糖尿病患者带来更多获益。
参考文献：
1. 中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会, 中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组. 基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识(2024). 中国全科医学. 2024; 27(32): 3969-3986.
2. Qu L, et al. Efficacy and Safety of Mulberry Twig Alkaloids Tablet for the Treatment of Type 2 Diabetes: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Double-Dummy, and Parallel Controlled Clinical Trial. Diabetes Care. 2021; 44(6): 1324-1333.
3. Data on file.
4. Li C, et al. New anti-diabetic drug Morus alba L. (Sangzhi) alkaloids (SZ-A) improves diabetic nephropathy through ameliorating inflammation and fibrosis in diabetic rats. Front Med (Lausanne). 2023; 10: 1164242.
