慢性肾脏病药物中，处方量最大的是RAS抑制剂，疗效确切，应用者颇多，在回顾性统计中，约有50%的肾友在应用。

这类药物有两个分支：

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），即普利类药物，比如卡托普利、依那普利、贝那普利等等；

2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），即沙坦类药物，比如缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等等。

普利类药物自1981年诞生以来，便作为降压药崭露头角。随后，因其独特的药理作用——能够减轻肾脏的免疫炎症反应并降低肾小球内压，从而有效降低尿蛋白，它在问世几年后不仅在治疗高血压方面得到了广泛应用，还成功获批用于治疗慢性肾病。

相较于普利类药物，沙坦类药物的问世稍显滞后，晚了13年。作为普利类药物的“近亲”，在进入临床应用几年后，同样在慢性肾病治疗中占据了一席之地。这两种药物的作用机制相似，作用靶点相近，其治疗效果也颇为相近，甚至不良反应也呈现出高度的一致性：

1. 显效率高，各种蛋白尿均可缓解；

2. 疗效确切，通常可降低约一半的尿蛋白；

3. 副作用少，主要是有升血钾作用。

正因为这些显著的优点，普利/沙坦类药物在近40年来一直是肾脏病治疗领域的佼佼者，处方量巨大。

然而，同样是应用此药，不同肾友的结局差异很大：

有的肾友用药后，成功将良好的肾功能保持终生；

有的肾友用药后，却出现了肾功能损害，使尿毒症提前到来。

这是为何？

这就是我们今天讲的：RAS抑制剂效果的下限和上限。

一、RAS抑制剂效果的下限

下限之低，不仅不会保护肾功能，可能伤害肾功能。

由于这类药物的生效机制，是减少肾脏的滤过压力，让肾脏少干活、少排毒、多休息，从而达到延长肾脏寿命的目的。所以用药后，血肌酐会有20%左右的小幅上升。只要升幅不超过30%，便是正常现象。有的肾友在用药数月后，肾脏建立起了新的平衡，肌酐会自动恢复，也有的肾友在停药后才会恢复。

但是少部分肾友，血肌酐升幅超过了30%（需减量），或是超过了40%（需停药），但没有监测肾功能，肌酐升幅超过了30%却不知道。

如果以为自己病情不重、药吃了就万事大吉了，那么效果就可能触达该药的下限，不仅对肾功能无益，反而有害，使尿毒症提前到来。

此外，其他一些药物在应用后也有相同的机制：比如羟氯喹、他克莫司、环孢素、安立生坦、非奈利酮、螺内酯、列净类药物。

这些药物，需要密切监测用药后4-8周的肾功能。

二、RAS抑制剂效果的上限

许多肾病患者在服用普利/沙坦类药物时，往往采用的是“降压药剂量”（尿蛋白降幅仅15%-20%），而非针对降低尿蛋白所需的“降蛋白剂量”（剂量得当往往尿蛋白降幅可达50%以上）。

根据和临床研究和实践，当普利/沙坦类药物用于肾病患者的降尿蛋白治疗时，通常需要达到降压剂量2倍及以上，才能发挥较明显的降蛋白效果。教科书推荐的用药剂量通常是2-4倍，以确保药物能够充分发挥其降低尿蛋白的作用。

对于初始应用普利/沙坦类药物的肾病患者，建议在开始治疗后的1周内评估肾小球滤过率和血钾水平，并根据患者的个体情况逐渐加量至最大剂量，达到RAS抑制剂效果的上限。

最大剂量是多少？按照每位患者个人的耐受性，只要没有低血压、高血钾、血肌酐升幅30%以上等不良反应，原则上剂量越大，降低尿蛋白的效果可能越好。权威肾病专著《The Kidney》报道过缬沙坦用到8倍剂量的案例，有研究者将剂量用到过23倍。当然，我们通常不会用到如此之大的剂量，在适当增加剂量、并搭配其他药物后，绝大多数患者的尿蛋白也就达标了。

可惜的是，许多肾友的尿蛋白未达标，却仍在使用常规的降压剂量，大约只能降低15%左右，这往往达不到治疗目标——以尿蛋白2g的患者为例，降至1.7g，对于病情的控制和肾脏的保护来说，意义不是很大，肾病仍在继续向尿毒症进展。

总之，应用该药后的2个月内，药效需要保下限、提上限：

1.为保下限，需要每周检查肾功能、血钾、血压，避免疗效为负；

2.为提上限，需要根据每周的检查结果，逐步提升剂量，以达到最大药效/蛋白尿达标。

只有这样，才能让这类在肾内科处方量最大的药物，发挥出最大的肾脏保护效果。